Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
West Hills Hospital
Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Fecha de efecto: 14 de abril de 2003
LA PRESENTE NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA
EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA
Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE.
Comprensión de la información relativa a sus
registros médicos y de asistencia mental
Cada vez que usted visita un hospital, médico
u otro proveedor de servicios de asistencia médica, el proveedor efectúa un
registro de su visita. Normalmente, este registro contiene su historia médica,
síntomas corrientes, resultados del examen y de las pruebas, diagnósticas, tratamiento
y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, a la cual se
hace referencia a menudo como su expediente médico, sirve de:
- base para la planificación de su cuidado y
tratamiento.
- medio de comunicación entre los differentes
profesionales de la atención médica que contribuyen a su cuidado.
- documento legal que describe el cuidado que
ha recibido.
- medio a través del cual usted o un pagador
tercero puede verificar que ha recibido de hecho los servicios por los que
se le está facturando.
- una herramienta en educación médica.
- una fuente de información para funcionarios
responsables de la sanidad pública a cargo de la mejora de la sanidad en las
regiones en las que prestan servicio.
- una herramienta para evaluar la idoneidad
y la calidad de los cuidados que ha recibido.
- una herramienta para la mejora de la calidad
de la atención médica y para alcanzar mejores resultados para los pacientes.
La comprensión de lo que hay en sus registros
médicos y de la manera en que su información médica se utiliza puede ayudarle
a:
- asegurar su exactitud e integridad.
- entender quién, qué, dónde, por qué y cómo
otros pueden acceder a su información médica.
- tomar decisiones informadas por lo que respecta
a permitir la divulgación a otros.
- entender mejor cómo proteger su derecho a
la confidencialidad.
- entender mejor los derechos relativos a información
médica que se detallan más abajo.
Nuestras responsabilidades bajo el Estándar
de Privacidad Federal
Se requiere que West Hills Hospital proteja la
privacidad de la información acerca de usted, llamada “información médica protegida”,
o “PHI” por sus siglas en inglés. West Hills Hospital debe proporcionarle una
notificación de sus obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad
con respecto a la PHI. Entre las responsabilidades de West Hills Hospital se
incluyen las siguientes:
- Mantener la privacidad de su información médica,
incluida la puesta en práctica de protecciones físicas, administrativas y
técnicas que resulten razonables y apropiadas para proteger la información.
- Proporcionarle la presente notificación relacionada
con las obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad de West
Hills Hospital con respecto a la PHI acerca de usted.
- Explicar cómo, cuándo y por qué West Hills
Hospital utiliza y/o divulga la PHI acerca de usted.
- Atenerse a los términos de la presente Notificación,
con las modificaciones que se puedan efectuar de forma ocasional.
- Capacitar al personal de West Hills Hospital
por lo que respecta a privacidad y confidencialidad.
- Poner en práctica una política de sanciones
a fin de disciplinar a aquellas personas que incumplan las políticas en materia
de privacidad/confidencialidad o de West Hills Hospital con respecto a las
mismas.
- Mitigar o reducir los perjuicios de cualquier
incumplimiento de las políticas relativas a privacidad/confidencialidad.
West Hills Hospital pondrá copias de la presente
Notificación a disposición de los interesados en sus instalaciones tras la solicitud
oportuna. West Hills Hospital anunciará así mismo la presente Notificación en
las instalaciones, de manera que usted la pueda leer ahí, y en su sitio Web,
a fin de que usted la pueda recuperar por medios electrónicos.
West Hills Hospital se reserva el derecho a cambiar
los términos de la presente Notificación y a hacer cualesquiera disposiciones
nuevas efectivas para toda la PHI que mantenga. Si West Hills Hospital llegara
a cambiar la presente Notificación, West Hills Hospital llevará a cabo con prontitud
lo siguiente:
- Anunciará la Notificación revisada en sus
instalaciones;
- Pondrá copias de la Notificación revisada
a disposición de las personas interesadas mediante la solicitud correspondiente
(ya sea en las instalaciones de West Hills Hospital o por medio de la persona
de contacto que se indique en la Notificación); y
- Anunciará la notificación revisada en su sitio
Web.
West Hills Hospital no utilizará ni divulgará
su información médica sin su consentimiento o autorización, excepto según se
describe en la presente Notificación o de otra manera según requiera la ley.
West Hills Hospital puede utilizar y divulgar
la PHI acerca de usted sin su consentimiento o autorización en las siguientes
circunstancias:
En general, se requiere, por ley, que West Hills
Hospital obtenga su consentimiento o autorización escrito antes de utilizar
o divulgar su PHI que no le identifique como persona que abusa de sustancias
o un paciente de servicios para el abuso de sustancias. No obstante, hay excepciones
a este requisito.
Tratamiento. Dentro de West Hills Hospital,
los empleados, estudiantes, consultores y voluntarios involucrados en su caso,
tratamiento o rehabilitación pueden intercambiar la PHI según resulte necesario
con el fin de llevar a cabo sus responsabilidades por lo que respecta a prestarle
servicio a usted. Tras una solicitud específica, su PHI puede ser divulgada
al médico o psicólogo que le haya remitido a West Hills Hospital. Un profesional
responsable en West Hills Hospital puede divulgar su PHI, según resulte necesario,
a otro médico o proveedor de servicios de asistencia médica que le proporcione
servicios médicos de emergencia.
Pariente más cercano. Además, West Hills
Hospital puede divulgar el hecho de su ingreso o alta médica a su pariente más
próximo si el profesional responsable determina que tal divulgación redunda
en su interés. Si usted tiene un pariente próximo que se encuentra involucrado
de forma considerable en su caso, tras la solicitud del mismo, West Hills Hospital
proporcionará a tal pariente próximo información relacionada con su ingreso
o alta médica de West Hills Hospital, cualquier decisión por su parte de dejar
West Hills Hospital en contra del consejo de su médico, e información relativa
a referencias y citas para tratamiento tras haber sido dado de alta, después
de que West Hills Hospital le notifique que se ha solicitado dicha información.
Asociados comerciales. West Hills Hospital
puede divulgar así mismo su PHI a proveedores de servicios de soporte que hayan
llevado a cabo acuerdos de Asociados comerciales con West Hills Hospital. West
Hills Hospital proporciona algunos servicios a través de contratos con “Asociados
comerciales”. Por ejemplo, West Hills Hospital puede proporcionar ciertas pruebas
de diagnóstico a través de un tercero, o puede contratar con un servicio de
copias la realización de copias de registros médicos. Estas entidades constituyen
Asociados comerciales de West Hills Hospital. Cuando West Hills Hospital celebre
contratos para estos servicios, West Hills Hospital podrá divulgar su PHI al
Asociado comercial de manera que pueda llevar a cabo las funciones que West
Hills Hospital haya contratado con él y facturarle a usted o al pagador tercero
los servicios prestados. A fin de proteger su PHI, West Hills Hospital requiere
que el Asociado comercial proteja de forma apropiada su información de conformidad
con un acuerdo escrito.
Otros usos y divulgaciones permitidos.
Además, West Hills Hospital puede utilizar o divulgar PHI que no le identifique
a usted como persona que abusa de sustancias o paciente de servicios para el
abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:
- A un defensor interno de clientes según resulte
necesario para llevar a cabo sus funciones de monitoreo y defensa;
- Para divulgar instrucciones relativas a directivas
avanzadas a un médico, psicólogo u otro profesional calificado cuando tal
divulgación sea necesaria para dar efecto o para proporcionar tratamiento
de conformidad con las instrucciones relativas a directivas avanzadas;
- A agencias estatales o federales, cuando haya
razones para creer que usted puede ser elegible para beneficios financieros
a través de una agencia gubernamental, para establecer tales beneficios financieros;
- Al Estado para ciertos fines de investigación
y evaluación, o para llevar a cabo actividades de investigación general o
auditorías;
- Con el fin de alertar a otros de un peligro
inminente para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de otra persona,
o si hay probabilidades de comisión de un delito mayor o falta violenta, o
para comunicarse con la agencia apropiada encargada del cumplimiento de la
ley en el supuesto de que usted se escape de West Hills Hospital;
- A un abogado, mediando su solicitud o la solicitud
de la persona legalmente responsable designada por usted;
- Según lo requerido por ley –por ejemplo, cuando
un tribunal ordene la divulgación o cuando se sospeche un caso de malo trato
de niños o negligencia;
- Para fines de presentar una petición de confinamiento
involuntario o una petición para una resolución judicial por incompetencia
y el nombramiento de un tutor;
- Según requiera la legislación estatal cuando
usted sea una parte acusada en un caso penal, o al tribunal o al abogado involucrado
en cualquier confinamiento u otras audiencias judiciales a las que usted deba
hacer frente;
- Al asesor jurídico de West Hills Hospital
o al asesor jurídico de un empleado de West Hills Hospital, si dicha información
es relevante para un litigio, las operaciones de West Hills Hospital, o la
prestación de servicios por parte de West Hills Hospital;
- Al Departamento de Instituciones Correccionales,
tras la solicitud oportuna, si el Departamento ha determinado que usted necesita
tratamiento para una enfermedad mental o discapacidades en el desarrollo;
- Para divulgar PHI relacionada con enfermedades
transmisibles, según se indica más abajo;
- Según resulte necesario para cumplir con la
legislación estatal o federal, incluida la divulgación al Departamento de
Sanidad y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) estatal
o federal, según resulte necesario para una determinación de que West Hills
Hospital cumple con los estándares de privacidad a nivel federal.
REGISTROS RELATIVOS A ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS.
Si usted recibe servicios para el abuso de sustancias
de West Hills Hospital, la legislación federal requiere, en general, que West
Hills Hospital no puede divulgar la PHI que le identificaría a usted como una
persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de
sustancias sin su consentimiento escrito. Hay ciertas excepciones con respecto
a este requisito. West Hills Hospital puede utilizar o divulgar la PHI que le
identificaría como una persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios
para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:
Dentro de West Hills Hospital para actividades
relacionadas con la provisión de servicios de diagnóstico para abuso de sustancias,
tratamiento, o referencia para tratamiento; Según lo permitido por una orden
de un tribunal; Un personal médico en caso de una emergencia médica; Un personal
calificado para investigación, auditoría o evaluación de programas; Para cumplir
con la legislación estatal que ordene que se informe de los casos sospechados
de malo trato de niños o negligencia; Para comunicarse con el personal de agencias
responsables del cumplimiento de la ley acerca de un delito o delito amenazado
en las instalaciones de West Hills Hospital o contra el personal de West Hills
Hospital; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Si usted tiene una de varias enfermedades
transmisibles específicas (por ejemplo, tuberculosis, sífilis, o VIH/SIDA),
West Hills Hospital tratará la PHI acerca de su enfermedad como confidencial
y divulgará tal PHI sin su consentimiento únicamente en circunstancias limitadas
según lo permita o requiera la ley. West Hills Hospital puede utilizar o divulgar
la PHI acerca de su enfermedad sin su consentimiento o autorización como sigue:
- Un personal encargado de cuidados de asistencia
médica que le proporcione cuidados médicos a usted;
- Según sea necesario para proteger la salud
pública;
- Según permita una citación judicial o un mandamiento
judicial;
- Directores de sanidad a nivel local o estatal,
tras la solicitud oportuna;
- Según permita o requiera de otra manera la
legislación que haga referencia de forma específica a la divulgación de información
o registros relacionados con el VIH/SIDA.
West Hills Hospital puede utilizar y divulgar
la PHI acerca de usted con su consentimiento en las siguientes circunstancias:
Tratamiento. West Hills Hospital puede
utilizar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar sus cuidados
de asistencia médica y servicios relacionados, lo cual incluye la divulgación
de su PHI a proveedores de servicios de asistencia médica fuera de West Hills
Hospital. Por ejemplo, West Hills Hospital puede utilizar y divulgar su PHI
cuando se le remita a otro proveedor de servicios de asistencia médica. West
Hills Hospital puede divulgar así mismo su PHI a personas que pueden estar involucradas
en sus cuidados médicos después de que usted se marche de West Hills Hospital.
Por ejemplo, si a usted se le remite a un consejero o psiquiatra para tratamiento
de seguimiento, West Hills Hospital divulgará a tal proveedor la PHI relativa
a su tratamiento en West Hills Hospital.
Pago. West Hills Hospital puede utilizar
y divulgar su PHI para facturar y cobrar pagos por el tratamiento y los servicios
que le sean proporcionados a usted. Por ejemplo, West Hills Hospital puede compartir
su PHI con su(s) plan(es) de asistencia médica a fin de solicitar cobertura
y para obtener la aprobación de pago previa a la prestación de servicios (en
situaciones que no sean de emergencia). West Hills Hospital puede enviarle una
factura a usted o a un pagador tercero, y esta factura puede incluir PHI tal
como su diagnóstico, tratamiento recibido y lista de suministros utilizadas.
West Hills Hospital puede compartir así mismo parte de su PHI, según resulte
necesario, con departamentos de facturación, agencias de cobro, compañías de
seguros y otros proveedores de servicios de asistencia médica.
Operaciones de cuidados de asistencia médica.
West Hills Hospital puede utilizar y divulgar PHI para llevar a cabo sus actividades
–es decir “operaciones de cuidados de asistencia médica”. Estas operaciones
de cuidados de asistencia médica permiten West Hills Hospital mejorar la calidad
del cuidado que proporciona. Por ejemplo, los miembros del personal médico de
West Hills Hospital, su gerente de riesgos y otros miembros del equipo pueden
utilizar la PHI para evaluar el cuidado y los resultados en su caso, a fin de
mejorar de forma continua la calidad y la eficacia de los servicios de asistencia
médica que le sean proporcionados a usted. West Hills Hospital puede utilizar
así mismo su PHI a fin de proporcionar programas de capacitación para sus empleados,
resolver quejas dentro de la organización, o revisar y evaluar las aptitudes
y las calificaciones de los proveedores de asistencia médica que le estén tratando.
Estándar necesario mínimo. Cuando se utilice
o divulgue su PHI o cuando se solicite su PHI de otra entidad cubierta, West
Hills Hospital hará lo que resulte razonable para no utilizar, divulgar o solicitar
PHI que vaya más allá de la cantidad mínima de PHI necesaria para lograr el
fin buscado con respecto al uso, divulgación o solicitud, tomando en cuenta
las limitaciones prácticas y tecnológicas existentes. No obstante, el estándar
mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:
Divulgaciones a un proveedor de servicios de asistencia
médica para tratamiento, o solicitudes en este sentido;
- Usos o divulgaciones efectuados por usted;
- Usos o divulgaciones efectuados de conformidad
con una autorización;
- Divulgaciones efectuadas al Secretario del
Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
- Usos o divulgaciones que sean requeridos por
la ley; o
- Usos o divulgaciones que sean requeridos para
el cumplimiento de West Hills Hospital con los reglamentos legales.
Sus derechos en virtud del Estándar de Privacidad
Federal
Aun cuando sus registros de salud son la propiedad
física del proveedor de servicios de asistencia médica que los haya completado,
usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida en los
mismos.
1. Usted tiene derecho a solicitar restricciones
con respecto a los usos y divulgaciones de su información médica mediante el
envío de una solicitud por escrito. El derecho a solicitar restricciones no
se extiende a ciertos usos o divulgaciones permitidos o requeridos por ley como,
por ejemplo, usos o divulgaciones para actividades de sanidad pública. En tales
casos, usted no tiene derecho a solicitar restricciones. No se requiere que
West Hills Hospital acepte su solicitud de restricción. No obstante, si West
Hills Hospital manifiesta su acuerdo con respecto a una restricción, cumplirá
con la restricción, a menos que la información sea necesaria para proporcionarle
tratamiento de emergencia a usted, o la divulgación se requiera de otra manera
en virtud de los reglamentos federales. 2. Usted tiene derecho a solicitar cómo
y dónde West Hills Hospital le contacte con respecto a la PHI. Por ejemplo,
usted puede solicitar que West Hills Hospital se ponga en contacto con usted
en su dirección o número de teléfono en el trabajo. Su solicitud se debe enviar
por escrito. Se requiere que West Hills Hospital dé cabida a todas las solicitudes
razonables. 3. Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de la presente
Notificación en cualquier momento poniéndose en contacto con el Responsable
de cuestiones de Privacidad de las instalaciones. West Hills Hospital proporcionará
una copia de la presente Notificación no más tarde de la fecha en que usted
reciba tratamiento por primera vez en las instalaciones, excepto en situaciones
de emergencia; en tal caso West Hills Hospital le proporcionará la Notificación
a usted lo antes que resulte razonablemente posible después de la situación
de tratamiento de emergencia. 4. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar
su PHI tras el envío de una solicitud escrita. Una vez más, este derecho no
es absoluto y en ciertas situaciones, West Hills Hospital puede denegar el acceso
–por ejemplo, si un profesional titulado de cuidados de asistencia médica cree
que el acceso a tal información podría resultar perjudicial para su bienestar
físico o mental.
Usted no tiene derecho a tener acceso a lo
siguiente:
- Notas de psicoterapia. Entre estas se incluyen
notas que se registran en cualquier medio por parte de un profesional de la
asistencia médica mental que documenten o analicen una conversación durante
una sesión de terapia privada o una sesión de terapia en grupo, conjunta o
familiar y que se encuentren separadas del resto de sus registros médicos.
- Información compilada en previsión razonable
de acciones o procedimientos civiles, penales o administrativos, o para uso
en los mismos.
- Información Médica Protegida (PHI) que se
encuentre sujeta a las Enmiendas relativas a la Mejora de los Laboratorios
Clínicos de 1998 (Clinical Laboratory Improvement Amendments - “CLIA”), Código
de los Estados Unidos (U.S.C.) 42, § 263a, en la medida en que la provisión
de acceso a la persona en cuestión estaría prohibida por la ley.
- Información obtenida de alguien que no sea
un proveedor de servicios de asistencia médica bajo la promesa de confidencialidad,
y en el caso en que sería razonablemente probable que el acceso solicitado
revelara la fuente de la información.
- En otras situaciones, el proveedor puede denegarle
acceso, pero si lo hace, el proveedor debe brindarle una oportunidad para
que la denegación sea revisada por otro profesional titulado dentro del plazo
de 60 días a partir de la fecha de denegación. Entre los fundamentos válidos
para proceder a una revisión se incluyen los siguientes:
- El profesional titulado de asistencia médica
ha determinado, en el ejercicio de su criterio profesional, que es razonablemente
probable que el acceso pudiera poner en peligro la vida o la seguridad física
del individuo o de otra persona.
- La Información Médica Protegida hace referencia
a otra persona (aparte de a un proveedor de servicios de asistencia médica)
y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio
de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable
que tal acceso cause un perjuicio sustancial a otra persona.
- La solicitud es efectuada por el representante
personal del individuo y un proveedor titulado de servicios de asistencia
médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es
razonablemente probable que el hecho de proporcionar acceso a tal representante
personal causaría un perjuicio sustancial al individuo o a otra persona.
Si West Hills Hospital le deniega el acceso a
su PHI, West Hills Hospital le explicará por qué y cuáles son sus derechos,
lo cual incluye cómo solicitar una revisión. Si West Hills Hospital le concede
acceso a su PHI, West Hills Hospital le proporcionará instrucciones acerca de
cualquier paso adicionale, si resultan necesarios, para que usted tenga acceso
a la información. West Hills Hospital se reserva el derecho de cobrar un cargo
razonable por hacer copias de la PHI solicitada.
Usted tiene derecho a solicitar por escrito una
enmienda de su PHI. West Hills Hospital puede denegar su solicitud si:
- West Hills Hospital no creó el registro, a
menos que usted proporcione una base razonable para creer que la parte que
originó tal PHI ha dejado de estar disponible para actuar con respecto a la
enmienda solicitada.
- Los registros no se encuentran disponibles
para que acceda a ellos, tal y como se ha tratado en el número 4 más arriba.
- El registro es preciso y completo.
- La PHI que constituye el objeto de su solicitud
no es mantenida por o para West Hills Hospital.
Si West Hills Hospital deniega su solicitud de
enmienda, West Hills Hospital le notificará la razón y cómo puede presentar
una declaración escrita manifestando su disconformidad con la denegación (que
puede ser rebatida por West Hills Hospital) y cómo puede hacer valer una queja
ante West Hills Hospital acerca de la denegación.
Si West Hills Hospital concede la solicitud,
West Hills Hospital efectuará la corrección y distribuirá la corrección entre
aquellos que necesiten y aquellos que usted identifique a West Hills Hospital,
indicando que quiere que reciban la información corregida.
Usted tiene derecho a que se le proporcione una
relación detallada de ciertas divulgaciones por parte de West Hills Hospital
con respecto a su PHI durante los seis años previos a la fecha de su solicitud.
No obstante, West Hills Hospital no necesita dar cuenta de:
- Divulgaciones a personas involucradas en el
cuidado del individuo en cuestión o divulgaciones para otros fines de notificación,
tal y como se estipula en § 164.510 de las Reglas de Privacidad de HIPAA (HIPAA
Privacy Rules) (usos y divulgaciones que requieren una oportunidad para que
el individuo manifieste su conformidad u objete, lo cual incluye la notificación
a los miembros de la familia, representantes personales u otras personas responsables
del cuidado del individuo, de la ubicación del individuo, su estado general
o muerte).
- Fines de seguridad nacional o inteligencia
en virtud de § 164.512(k)(2) (divulgaciones que no requieren consentimiento,
autorización o una oportunidad para objetar, véase el capítulo 16).
- Instituciones correccionales o agentes encargados
del cumplimiento de la ley en virtud de § 164.512(k)(5) (divulgaciones que
no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar).
- Divulgaciones de la PHI efectuadas antes de
la fecha de cumplimiento, 14 de abril de 2003.
- Divulgaciones de la PHI efectuadas para llevar
a cabo tratamientos, pagos u operaciones para cuidados de asistencia médica;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas a usted
acerca de su propia PHI;
- Divulgaciones de la PHI adicionales a una
divulgación permisible;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas de conformidad
con su autorización escrita.
West Hills Hospital debe responder a la solicitud
para que se dé cuenta de las divulgaciones dentro del plazo de 60 días a partir
de la fecha de la solicitud, proporcionando dicha cuenta de divulgaciones o
concediéndose a sí misma una extensión única de 30 días para proporcionar los
datos correspondientes de las divulgaciones. Entre los datos se incluirán los
siguientes:
- Fecha de cada divulgación
- Nombre y dirección, si se conocen, de la organización
o persona que recibió la información médica protegida
- Descripción breve de la información divulgada
- Declaración breve del fin de la divulgación
que le informe de manera razonable de la base para la divulgación o, en lugar
de tal declaración, una copia de la solicitud escrita para divulgación, en
los casos en que lo permita la ley.
Los primeros datos en cualquier período de 12
meses son gratis. Con posterioridad, West Hills Hospital se reserva el derecho
a cobrar cargos razonables por recuperación y copiado.
Usted tiene derecho a revocar su consentimiento
o autorización para utilizar o divulgar información médica de conformidad con
las instrucciones indicadas en el formulario de consentimiento o autorización,
excepto en la medida en que ya hayamos actuado sobre la base del consentimiento
o autorización.
Cómo comunicar un problema
Usted tiene derecho a presentar una queja ante
West Hills Hospital notificando al Responsable de cuestiones de Privacidad ,
West Hills Hospital, 1240 East Ninth Street, Reno, NV 89512. Teléfono: 775-323-0478.
West Hills Hospital no emprenderá represalias contra usted por el hecho de presentar
una queja. Usted puede presentar así mismo una queja ante el Secretario de Sanidad
y Servicios Humanos llamando al número 1-877-696-6775, 200 Independence Ave.
SW, Washington, DC 20201, si cree que se han infringido sus derechos relativos
a privacidad.
Cómo obtener más información
Si tiene preguntas y/o desearía información adicional
con respecto a la presente Notificación, puede ponerse en contacto con la persona
Responsable de cuestiones de Privacidad de West Hills Hospital, 1240 East Ninth
Street, Reno, NV 89512. Teléfono: 775-323-0478 .
Al firmar a continuación solo certifica la recepción
de la Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad de West Hills Hospital.
__________________________________
Nombre del paciente (escribir en letra de imprenta/molde
o a máquina) ____________________________
Firma del paciente Fecha Hora ____________________________________
Firma del representante personal autorizado Fecha Relación del representante
personal autorizado _________________________________
Firma del testigo Fecha Firma del testigo Fecha
___ El paciente se negó a firmar o es incapaz de firmar, pero se le entregó
una copia de la presente Notificación _______________________.
(Fecha y hora) El paciente se negó a firmar o era incapaz de firmar por las
siguientes razones:
_______________________________________AM PM
Firma del personal Fecha Hora
7 Formulario #097701
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