Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Hill Crest Behavioral Health Services
Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Fecha de efecto: 14 de abril de 2003
LA PRESENTE NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA
EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA
Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE.
Comprensión de la información relativa a sus
registros médicos y de asistencia mental
Cada vez que usted visita un hospital, médico
u otro proveedor de servicios de asistencia médica, el proveedor efectúa un
registro de su visita. Normalmente, este registro contiene su historia médica,
síntomas corrientes, resultados del examen y de las pruebas, diagnósticas, tratamiento
y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, a la cual se
hace referencia a menudo como su expediente médico, sirve de:
- base para la planificación de su cuidado y
tratamiento.
- medio de comunicación entre los differentes
profesionales de la atención médica que contribuyen a su cuidado.
- documento legal que describe el cuidado que
ha recibido.
- medio a través del cual usted o un pagador
tercero puede verificar que ha recibido de hecho los servicios por los que
se le está facturando.
- una herramienta en educación médica.
- una fuente de información para funcionarios
responsables de la sanidad pública a cargo de la mejora de la sanidad en las
regiones en las que prestan servicio.
- una herramienta para evaluar la idoneidad
y la calidad de los cuidados que ha recibido.
- una herramienta para la mejora de la calidad
de la atención médica y para alcanzar mejores resultados para los pacientes.
La comprensión de lo que hay en sus registros
médicos y de la manera en que su información médica se utiliza puede ayudarle
a:
- asegurar su exactitud e integridad.
- entender quién, qué, dónde, por qué y cómo
otros pueden acceder a su información médica.
- tomar decisiones informadas por lo que respecta
a permitir la divulgación a otros.
- entender mejor cómo proteger su derecho a
la confidencialidad.
- entender mejor los derechos relativos a información
médica que se detallan más abajo.
Nuestras responsabilidades bajo el Estándar
de Privacidad Federal
Se requiere que Hill Crest Behavioral Health
Services proteja la privacidad de la información acerca de usted, llamada “información
médica protegida”, o “PHI” por sus siglas en inglés. Hill Crest Behavioral Health
Services debe proporcionarle una notificación de sus obligaciones legales y
prácticas en materia de privacidad con respecto a la PHI. Entre las responsabilidades
de Hill Crest Behavioral Health Services se incluyen las siguientes:
- Mantener la privacidad de su información médica,
incluida la puesta en práctica de protecciones físicas, administrativas y
técnicas que resulten razonables y apropiadas para proteger la información.
- Proporcionarle la presente notificación relacionada
con las obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad de Hill
Crest Behavioral Health Services con respecto a la PHI acerca de usted.
- Explicar cómo, cuándo y por qué Hill Crest
Behavioral Health Services utiliza y/o divulga la PHI acerca de usted.
- Atenerse a los términos de la presente Notificación,
con las modificaciones que se puedan efectuar de forma ocasional.
- Capacitar al personal de Hill Crest Behavioral
Health Services por lo que respecta a privacidad y confidencialidad.
- Poner en práctica una política de sanciones
a fin de disciplinar a aquellas personas que incumplan las políticas en materia
de privacidad/confidencialidad o de Hill Crest Behavioral Health Services
con respecto a las mismas.
- Mitigar o reducir los perjuicios de cualquier
incumplimiento de las políticas relativas a privacidad/confidencialidad.
Hill Crest Behavioral Health Services pondrá
copias de la presente Notificación a disposición de los interesados en sus instalaciones
tras la solicitud oportuna. Hill Crest Behavioral Health Services anunciará
así mismo la presente Notificación en las instalaciones, de manera que usted
la pueda leer ahí, y en su sitio Web, a fin de que usted la pueda recuperar
por medios electrónicos.
Hill Crest Behavioral Health Services se reserva
el derecho a cambiar los términos de la presente Notificación y a hacer cualesquiera
disposiciones nuevas efectivas para toda la PHI que mantenga. Si Hill Crest
Behavioral Health Services llegara a cambiar la presente Notificación, Hill
Crest Behavioral Health Services llevará a cabo con prontitud lo siguiente:
- Anunciará la Notificación revisada en sus
instalaciones;
- Pondrá copias de la Notificación revisada
a disposición de las personas interesadas mediante la solicitud correspondiente
(ya sea en las instalaciones de Hill Crest Behavioral Health Services o por
medio de la persona de contacto que se indique en la Notificación); y
- Anunciará la notificación revisada en su sitio
Web.
Hill Crest Behavioral Health Services no utilizará
ni divulgará su información médica sin su consentimiento o autorización, excepto
según se describe en la presente Notificación o de otra manera según requiera
la ley.
Hill Crest Behavioral Health Services puede utilizar
y divulgar la PHI acerca de usted sin su consentimiento o autorización en las
siguientes circunstancias:
En general, se requiere, por ley, que Hill Crest
Behavioral Health Services obtenga su consentimiento o autorización escrito
antes de utilizar o divulgar su PHI que no le identifique como persona que abusa
de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de sustancias. No obstante,
hay excepciones a este requisito.
Tratamiento. Dentro de Hill Crest Behavioral
Health Services, los empleados, estudiantes, consultores y voluntarios involucrados
en su caso, tratamiento o rehabilitación pueden intercambiar la PHI según resulte
necesario con el fin de llevar a cabo sus responsabilidades por lo que respecta
a prestarle servicio a usted. Tras una solicitud específica, su PHI puede ser
divulgada al médico o psicólogo que le haya remitido a Hill Crest Behavioral
Health Services. Un profesional responsable en Hill Crest Behavioral Health
Services puede divulgar su PHI, según resulte necesario, a otro médico o proveedor
de servicios de asistencia médica que le proporcione servicios médicos de emergencia.
Pariente más cercano. Además, Hill Crest
Behavioral Health Services puede divulgar el hecho de su ingreso o alta médica
a su pariente más próximo si el profesional responsable determina que tal divulgación
redunda en su interés. Si usted tiene un pariente próximo que se encuentra involucrado
de forma considerable en su caso, tras la solicitud del mismo, Hill Crest Behavioral
Health Services proporcionará a tal pariente próximo información relacionada
con su ingreso o alta médica de Hill Crest Behavioral Health Services, cualquier
decisión por su parte de dejar Hill Crest Behavioral Health Services en contra
del consejo de su médico, e información relativa a referencias y citas para
tratamiento tras haber sido dado de alta, después de que Hill Crest Behavioral
Health Services le notifique que se ha solicitado dicha información.
Asociados comerciales. Hill Crest Behavioral
Health Services puede divulgar así mismo su PHI a proveedores de servicios de
soporte que hayan llevado a cabo acuerdos de Asociados comerciales con Hill
Crest Behavioral Health Services. Hill Crest Behavioral Health Services proporciona
algunos servicios a través de contratos con “Asociados comerciales”. Por ejemplo,
Hill Crest Behavioral Health Services puede proporcionar ciertas pruebas de
diagnóstico a través de un tercero, o puede contratar con un servicio de copias
la realización de copias de registros médicos. Estas entidades constituyen Asociados
comerciales de Hill Crest Behavioral Health Services. Cuando Hill Crest Behavioral
Health Services celebre contratos para estos servicios, Hill Crest Behavioral
Health Services podrá divulgar su PHI al Asociado comercial de manera que pueda
llevar a cabo las funciones que Hill Crest Behavioral Health Services haya contratado
con él y facturarle a usted o al pagador tercero los servicios prestados. A
fin de proteger su PHI, Hill Crest Behavioral Health Services requiere que el
Asociado comercial proteja de forma apropiada su información de conformidad
con un acuerdo escrito.
Otros usos y divulgaciones permitidos.
Además, Hill Crest Behavioral Health Services puede utilizar o divulgar PHI
que no le identifique a usted como persona que abusa de sustancias o paciente
de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización
como sigue:
- A un defensor interno de clientes según resulte
necesario para llevar a cabo sus funciones de monitoreo y defensa;
- Para divulgar instrucciones relativas a directivas
avanzadas a un médico, psicólogo u otro profesional calificado cuando tal
divulgación sea necesaria para dar efecto o para proporcionar tratamiento
de conformidad con las instrucciones relativas a directivas avanzadas;
- A agencias estatales o federales, cuando haya
razones para creer que usted puede ser elegible para beneficios financieros
a través de una agencia gubernamental, para establecer tales beneficios financieros;
- Al Estado para ciertos fines de investigación
y evaluación, o para llevar a cabo actividades de investigación general o
auditorías;
- Con el fin de alertar a otros de un peligro
inminente para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de otra persona,
o si hay probabilidades de comisión de un delito mayor o falta violenta, o
para comunicarse con la agencia apropiada encargada del cumplimiento de la
ley en el supuesto de que usted se escape de Hill Crest Behavioral Health
Services;
- A un abogado, mediando su solicitud o la solicitud
de la persona legalmente responsable designada por usted;
- Según lo requerido por ley –por ejemplo, cuando
un tribunal ordene la divulgación o cuando se sospeche un caso de malo trato
de niños o negligencia;
- Para fines de presentar una petición de confinamiento
involuntario o una petición para una resolución judicial por incompetencia
y el nombramiento de un tutor;
- Según requiera la legislación estatal cuando
usted sea una parte acusada en un caso penal, o al tribunal o al abogado involucrado
en cualquier confinamiento u otras audiencias judiciales a las que usted deba
hacer frente;
- Al asesor jurídico de Hill Crest Behavioral
Health Services o al asesor jurídico de un empleado de Hill Crest Behavioral
Health Services, si dicha información es relevante para un litigio, las operaciones
de Hill Crest Behavioral Health Services, o la prestación de servicios por
parte de Hill Crest Behavioral Health Services;
- Al Departamento de Instituciones Correccionales,
tras la solicitud oportuna, si el Departamento ha determinado que usted necesita
tratamiento para una enfermedad mental o discapacidades en el desarrollo;
- Para divulgar PHI relacionada con enfermedades
transmisibles, según se indica más abajo;
- Según resulte necesario para cumplir con la
legislación estatal o federal, incluida la divulgación al Departamento de
Sanidad y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) estatal
o federal, según resulte necesario para una determinación de que Hill Crest
Behavioral Health Services cumple con los estándares de privacidad a nivel
federal.
REGISTROS RELATIVOS A ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS.
Si usted recibe servicios para el abuso de sustancias
de Hill Crest Behavioral Health Services, la legislación federal requiere, en
general, que Hill Crest Behavioral Health Services no puede divulgar la PHI
que le identificaría a usted como una persona que abusa de sustancias o un paciente
de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento escrito. Hay
ciertas excepciones con respecto a este requisito. Hill Crest Behavioral Health
Services puede utilizar o divulgar la PHI que le identificaría como una persona
que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de sustancias
sin su consentimiento o autorización como sigue:
Dentro de Hill Crest Behavioral Health Services
para actividades relacionadas con la provisión de servicios de diagnóstico para
abuso de sustancias, tratamiento, o referencia para tratamiento; Según lo permitido
por una orden de un tribunal; Un personal médico en caso de una emergencia médica;
Un personal calificado para investigación, auditoría o evaluación de programas;
Para cumplir con la legislación estatal que ordene que se informe de los casos
sospechados de malo trato de niños o negligencia; Para comunicarse con el personal
de agencias responsables del cumplimiento de la ley acerca de un delito o delito
amenazado en las instalaciones de Hill Crest Behavioral Health Services o contra
el personal de Hill Crest Behavioral Health Services; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.
Si usted tiene una de varias enfermedades transmisibles específicas (por ejemplo,
tuberculosis, sífilis, o VIH/SIDA), Hill Crest Behavioral Health Services tratará
la PHI acerca de su enfermedad como confidencial y divulgará tal PHI sin su
consentimiento únicamente en circunstancias limitadas según lo permita o requiera
la ley. Hill Crest Behavioral Health Services puede utilizar o divulgar la PHI
acerca de su enfermedad sin su consentimiento o autorización como sigue:
- Un personal encargado de cuidados de asistencia
médica que le proporcione cuidados médicos a usted;
- Según sea necesario para proteger la salud
pública;
- Según permita una citación judicial o un mandamiento
judicial;
- Directores de sanidad a nivel local o estatal,
tras la solicitud oportuna;
- Según permita o requiera de otra manera la
legislación que haga referencia de forma específica a la divulgación de información
o registros relacionados con el VIH/SIDA.
Hill Crest Behavioral Health Services puede
utilizar y divulgar la PHI acerca de usted con su consentimiento en las siguientes
circunstancias:
Tratamiento. Hill Crest Behavioral Health
Services puede utilizar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar
sus cuidados de asistencia médica y servicios relacionados, lo cual incluye
la divulgación de su PHI a proveedores de servicios de asistencia médica fuera
de Hill Crest Behavioral Health Services. Por ejemplo, Hill Crest Behavioral
Health Services puede utilizar y divulgar su PHI cuando se le remita a otro
proveedor de servicios de asistencia médica. Hill Crest Behavioral Health Services
puede divulgar así mismo su PHI a personas que pueden estar involucradas en
sus cuidados médicos después de que usted se marche de Hill Crest Behavioral
Health Services. Por ejemplo, si a usted se le remite a un consejero o psiquiatra
para tratamiento de seguimiento, Hill Crest Behavioral Health Services divulgará
a tal proveedor la PHI relativa a su tratamiento en Hill Crest Behavioral Health
Services.
Pago. Hill Crest Behavioral Health Services
puede utilizar y divulgar su PHI para facturar y cobrar pagos por el tratamiento
y los servicios que le sean proporcionados a usted. Por ejemplo, Hill Crest
Behavioral Health Services puede compartir su PHI con su(s) plan(es) de asistencia
médica a fin de solicitar cobertura y para obtener la aprobación de pago previa
a la prestación de servicios (en situaciones que no sean de emergencia). Hill
Crest Behavioral Health Services puede enviarle una factura a usted o a un pagador
tercero, y esta factura puede incluir PHI tal como su diagnóstico, tratamiento
recibido y lista de suministros utilizadas. Hill Crest Behavioral Health Services
puede compartir así mismo parte de su PHI, según resulte necesario, con departamentos
de facturación, agencias de cobro, compañías de seguros y otros proveedores
de servicios de asistencia médica.
Operaciones de cuidados de asistencia médica.
Hill Crest Behavioral Health Services puede utilizar y divulgar PHI para llevar
a cabo sus actividades –es decir “operaciones de cuidados de asistencia médica”.
Estas operaciones de cuidados de asistencia médica permiten Hill Crest Behavioral
Health Services mejorar la calidad del cuidado que proporciona. Por ejemplo,
los miembros del personal médico de Hill Crest Behavioral Health Services, su
gerente de riesgos y otros miembros del equipo pueden utilizar la PHI para evaluar
el cuidado y los resultados en su caso, a fin de mejorar de forma continua la
calidad y la eficacia de los servicios de asistencia médica que le sean proporcionados
a usted. Hill Crest Behavioral Health Services puede utilizar así mismo su PHI
a fin de proporcionar programas de capacitación para sus empleados, resolver
quejas dentro de la organización, o revisar y evaluar las aptitudes y las calificaciones
de los proveedores de asistencia médica que le estén tratando.
Estándar necesario mínimo. Cuando se utilice
o divulgue su PHI o cuando se solicite su PHI de otra entidad cubierta, Hill
Crest Behavioral Health Services hará lo que resulte razonable para no utilizar,
divulgar o solicitar PHI que vaya más allá de la cantidad mínima de PHI necesaria
para lograr el fin buscado con respecto al uso, divulgación o solicitud, tomando
en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas existentes. No obstante,
el estándar mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:
Divulgaciones a un proveedor de servicios de asistencia
médica para tratamiento, o solicitudes en este sentido;
- Usos o divulgaciones efectuados por usted;
- Usos o divulgaciones efectuados de conformidad
con una autorización;
- Divulgaciones efectuadas al Secretario del
Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
- Usos o divulgaciones que sean requeridos por
la ley; o
- Usos o divulgaciones que sean requeridos para
el cumplimiento de Hill Crest Behavioral Health Services con los reglamentos
legales.
Sus derechos en virtud del Estándar de Privacidad
Federal
Aun cuando sus registros de salud son la propiedad
física del proveedor de servicios de asistencia médica que los haya completado,
usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida en los
mismos.
1. Usted tiene derecho a solicitar restricciones
con respecto a los usos y divulgaciones de su información médica mediante el
envío de una solicitud por escrito. El derecho a solicitar restricciones no
se extiende a ciertos usos o divulgaciones permitidos o requeridos por ley como,
por ejemplo, usos o divulgaciones para actividades de sanidad pública. En tales
casos, usted no tiene derecho a solicitar restricciones. No se requiere que
Hill Crest Behavioral Health Services acepte su solicitud de restricción. No
obstante, si Hill Crest Behavioral Health Services manifiesta su acuerdo con
respecto a una restricción, cumplirá con la restricción, a menos que la información
sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia a usted, o la divulgación
se requiera de otra manera en virtud de los reglamentos federales. 2. Usted
tiene derecho a solicitar cómo y dónde Hill Crest Behavioral Health Services
le contacte con respecto a la PHI. Por ejemplo, usted puede solicitar que Hill
Crest Behavioral Health Services se ponga en contacto con usted en su dirección
o número de teléfono en el trabajo. Su solicitud se debe enviar por escrito.
Se requiere que Hill Crest Behavioral Health Services dé cabida a todas las
solicitudes razonables. 3. Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de
la presente Notificación en cualquier momento poniéndose en contacto con el
Responsable de cuestiones de Privacidad de las instalaciones. Hill Crest Behavioral
Health Services proporcionará una copia de la presente Notificación no más tarde
de la fecha en que usted reciba tratamiento por primera vez en las instalaciones,
excepto en situaciones de emergencia; en tal caso Hill Crest Behavioral Health
Services le proporcionará la Notificación a usted lo antes que resulte razonablemente
posible después de la situación de tratamiento de emergencia. 4. Usted tiene
derecho a inspeccionar y copiar su PHI tras el envío de una solicitud escrita.
Una vez más, este derecho no es absoluto y en ciertas situaciones, Hill Crest
Behavioral Health Services puede denegar el acceso –por ejemplo, si un profesional
titulado de cuidados de asistencia médica cree que el acceso a tal información
podría resultar perjudicial para su bienestar físico o mental.
Usted no tiene derecho a tener acceso a lo
siguiente:
- Notas de psicoterapia. Entre estas se incluyen
notas que se registran en cualquier medio por parte de un profesional de la
asistencia médica mental que documenten o analicen una conversación durante
una sesión de terapia privada o una sesión de terapia en grupo, conjunta o
familiar y que se encuentren separadas del resto de sus registros médicos.
- Información compilada en previsión razonable
de acciones o procedimientos civiles, penales o administrativos, o para uso
en los mismos.
- Información Médica Protegida (PHI) que se
encuentre sujeta a las Enmiendas relativas a la Mejora de los Laboratorios
Clínicos de 1998 (Clinical Laboratory Improvement Amendments - “CLIA”), Código
de los Estados Unidos (U.S.C.) 42, § 263a, en la medida en que la provisión
de acceso a la persona en cuestión estaría prohibida por la ley.
- Información obtenida de alguien que no sea
un proveedor de servicios de asistencia médica bajo la promesa de confidencialidad,
y en el caso en que sería razonablemente probable que el acceso solicitado
revelara la fuente de la información.
- En otras situaciones, el proveedor puede denegarle
acceso, pero si lo hace, el proveedor debe brindarle una oportunidad para
que la denegación sea revisada por otro profesional titulado dentro del plazo
de 60 días a partir de la fecha de denegación. Entre los fundamentos válidos
para proceder a una revisión se incluyen los siguientes:
- El profesional titulado de asistencia médica
ha determinado, en el ejercicio de su criterio profesional, que es razonablemente
probable que el acceso pudiera poner en peligro la vida o la seguridad física
del individuo o de otra persona.
- La Información Médica Protegida hace referencia
a otra persona (aparte de a un proveedor de servicios de asistencia médica)
y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio
de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable
que tal acceso cause un perjuicio sustancial a otra persona.
- La solicitud es efectuada por el representante
personal del individuo y un proveedor titulado de servicios de asistencia
médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es
razonablemente probable que el hecho de proporcionar acceso a tal representante
personal causaría un perjuicio sustancial al individuo o a otra persona.
Si Hill Crest Behavioral Health Services le deniega
el acceso a su PHI, Hill Crest Behavioral Health Services le explicará por qué
y cuáles son sus derechos, lo cual incluye cómo solicitar una revisión. Si Hill
Crest Behavioral Health Services le concede acceso a su PHI, Hill Crest Behavioral
Health Services le proporcionará instrucciones acerca de cualquier paso adicionale,
si resultan necesarios, para que usted tenga acceso a la información. Hill Crest
Behavioral Health Services se reserva el derecho de cobrar un cargo razonable
por hacer copias de la PHI solicitada.
Usted tiene derecho a solicitar por escrito una
enmienda de su PHI. Hill Crest Behavioral Health Services puede denegar su solicitud
si:
- Hill Crest Behavioral Health Services no creó
el registro, a menos que usted proporcione una base razonable para creer que
la parte que originó tal PHI ha dejado de estar disponible para actuar con
respecto a la enmienda solicitada.
- Los registros no se encuentran disponibles
para que acceda a ellos, tal y como se ha tratado en el número 4 más arriba.
- El registro es preciso y completo.
- La PHI que constituye el objeto de su solicitud
no es mantenida por o para Hill Crest Behavioral Health Services.
Si Hill Crest Behavioral Health Services deniega
su solicitud de enmienda, Hill Crest Behavioral Health Services le notificará
la razón y cómo puede presentar una declaración escrita manifestando su disconformidad
con la denegación (que puede ser rebatida por Hill Crest Behavioral Health Services)
y cómo puede hacer valer una queja ante Hill Crest Behavioral Health Services
acerca de la denegación.
Si Hill Crest Behavioral Health Services concede
la solicitud, Hill Crest Behavioral Health Services efectuará la corrección
y distribuirá la corrección entre aquellos que necesiten y aquellos que usted
identifique a Hill Crest Behavioral Health Services, indicando que quiere que
reciban la información corregida.
Usted tiene derecho a que se le proporcione una
relación detallada de ciertas divulgaciones por parte de Hill Crest Behavioral
Health Services con respecto a su PHI durante los seis años previos a la fecha
de su solicitud. No obstante, Hill Crest Behavioral Health Services no necesita
dar cuenta de:
- Divulgaciones a personas involucradas en el
cuidado del individuo en cuestión o divulgaciones para otros fines de notificación,
tal y como se estipula en § 164.510 de las Reglas de Privacidad de HIPAA (HIPAA
Privacy Rules) (usos y divulgaciones que requieren una oportunidad para que
el individuo manifieste su conformidad u objete, lo cual incluye la notificación
a los miembros de la familia, representantes personales u otras personas responsables
del cuidado del individuo, de la ubicación del individuo, su estado general
o muerte).
- Fines de seguridad nacional o inteligencia
en virtud de § 164.512(k)(2) (divulgaciones que no requieren consentimiento,
autorización o una oportunidad para objetar, véase el capítulo 16).
- Instituciones correccionales o agentes encargados
del cumplimiento de la ley en virtud de § 164.512(k)(5) (divulgaciones que
no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar).
- Divulgaciones de la PHI efectuadas antes de
la fecha de cumplimiento, 14 de abril de 2003.
- Divulgaciones de la PHI efectuadas para llevar
a cabo tratamientos, pagos u operaciones para cuidados de asistencia médica;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas a usted
acerca de su propia PHI;
- Divulgaciones de la PHI adicionales a una
divulgación permisible;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas de conformidad
con su autorización escrita.
Hill Crest Behavioral Health Services debe responder
a la solicitud para que se dé cuenta de las divulgaciones dentro del plazo de
60 días a partir de la fecha de la solicitud, proporcionando dicha cuenta de
divulgaciones o concediéndose a sí misma una extensión única de 30 días para
proporcionar los datos correspondientes de las divulgaciones. Entre los datos
se incluirán los siguientes:
- Fecha de cada divulgación
- Nombre y dirección, si se conocen, de la organización
o persona que recibió la información médica protegida
- Descripción breve de la información divulgada
- Declaración breve del fin de la divulgación
que le informe de manera razonable de la base para la divulgación o, en lugar
de tal declaración, una copia de la solicitud escrita para divulgación, en
los casos en que lo permita la ley.
Los primeros datos en cualquier período de 12
meses son gratis. Con posterioridad, Hill Crest Behavioral Health Services se
reserva el derecho a cobrar cargos razonables por recuperación y copiado.
Usted tiene derecho a revocar su consentimiento
o autorización para utilizar o divulgar información médica de conformidad con
las instrucciones indicadas en el formulario de consentimiento o autorización,
excepto en la medida en que ya hayamos actuado sobre la base del consentimiento
o autorización.
Cómo comunicar un problema
Usted tiene derecho a presentar una queja ante
Hill Crest Behavioral Health Services notificando al Responsable de cuestiones
de Privacidad, Hill Crest Behavioral Health Services, 6869 Fifth Avenue South,
Birmingham, AL 35212. Teléfono: 205-833-9000. Hill Crest Behavioral Health Services
no emprenderá represalias contra usted por el hecho de presentar una queja.
Usted puede presentar así mismo una queja ante el Secretario de Sanidad y Servicios
Humanos llamando al número 1-877-696-6775, 200 Independence Ave. SW, Washington,
DC 20201, si cree que se han infringido sus derechos relativos a privacidad.
Cómo obtener más información
Si tiene preguntas y/o desearía información adicional
con respecto a la presente Notificación, puede ponerse en contacto con la persona
Responsable de cuestiones de Privacidad de Hill Crest Behavioral Health Services,
6869 Fifth Avenue South, Birmingham, AL 35212. Teléfono: 205-833-9000.
Al firmar a continuación solo certifica la recepción
de la Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad de Hill Crest Behavioral
Health Services.
__________________________________
Nombre del paciente (escribir en letra de imprenta/molde
o a máquina) ____________________________
Firma del paciente Fecha Hora ____________________________________
Firma del representante personal autorizado Fecha Relación del representante
personal autorizado _________________________________
Firma del testigo Fecha Firma del testigo Fecha
___ El paciente se negó a firmar o es incapaz de firmar, pero se le entregó
una copia de la presente Notificación _______________________.
(Fecha y hora) El paciente se negó a firmar o era incapaz de firmar por las
siguientes razones:
_______________________________________AM PM
Firma del personal Fecha Hora
7 Formulario #097701
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