Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Heritage Oaks Hospital
Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Fecha de efecto: 14 de abril de 2003
LA PRESENTE NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA
EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA
Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE.
Comprensión de la información relativa a sus
registros médicos y de asistencia mental
Cada vez que usted visita un hospital, médico
u otro proveedor de servicios de asistencia médica, el proveedor efectúa un
registro de su visita. Normalmente, este registro contiene su historia médica,
síntomas corrientes, resultados del examen y de las pruebas, diagnósticas, tratamiento
y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, a la cual se
hace referencia a menudo como su expediente médico, sirve de:
- base para la planificación de su cuidado y
tratamiento.
- medio de comunicación entre los differentes
profesionales de la atención médica que contribuyen a su cuidado.
- documento legal que describe el cuidado que
ha recibido.
- medio a través del cual usted o un pagador
tercero puede verificar que ha recibido de hecho los servicios por los que
se le está facturando.
- una herramienta en educación médica.
- una fuente de información para funcionarios
responsables de la sanidad pública a cargo de la mejora de la sanidad en las
regiones en las que prestan servicio.
- una herramienta para evaluar la idoneidad
y la calidad de los cuidados que ha recibido.
- una herramienta para la mejora de la calidad
de la atención médica y para alcanzar mejores resultados para los pacientes.
La comprensión de lo que hay en sus registros
médicos y de la manera en que su información médica se utiliza puede ayudarle
a:
- asegurar su exactitud e integridad.
- entender quién, qué, dónde, por qué y cómo
otros pueden acceder a su información médica.
- tomar decisiones informadas por lo que respecta
a permitir la divulgación a otros.
- entender mejor cómo proteger su derecho a
la confidencialidad.
- entender mejor los derechos relativos a información
médica que se detallan más abajo.
Nuestras responsabilidades bajo el Estándar
de Privacidad Federal
Se requiere que Heritage Oaks Hospital proteja
la privacidad de la información acerca de usted, llamada “información médica
protegida”, o “PHI” por sus siglas en inglés. Heritage Oaks Hospital debe proporcionarle
una notificación de sus obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad
con respecto a la PHI. Entre las responsabilidades de Heritage Oaks Hospital
se incluyen las siguientes:
- Mantener la privacidad de su información médica,
incluida la puesta en práctica de protecciones físicas, administrativas y
técnicas que resulten razonables y apropiadas para proteger la información.
- Proporcionarle la presente notificación relacionada
con las obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad de Heritage
Oaks Hospital con respecto a la PHI acerca de usted.
- Explicar cómo, cuándo y por qué Heritage Oaks
Hospital utiliza y/o divulga la PHI acerca de usted.
- Atenerse a los términos de la presente Notificación,
con las modificaciones que se puedan efectuar de forma ocasional.
- Capacitar al personal de Heritage Oaks Hospital
por lo que respecta a privacidad y confidencialidad.
- Poner en práctica una política de sanciones
a fin de disciplinar a aquellas personas que incumplan las políticas en materia
de privacidad/confidencialidad o de Heritage Oaks Hospital con respecto a
las mismas.
- Mitigar o reducir los perjuicios de cualquier
incumplimiento de las políticas relativas a privacidad/confidencialidad.
Heritage Oaks Hospital pondrá copias de la presente
Notificación a disposición de los interesados en sus instalaciones tras la solicitud
oportuna. Heritage Oaks Hospital anunciará así mismo la presente Notificación
en las instalaciones, de manera que usted la pueda leer ahí, y en su sitio Web,
a fin de que usted la pueda recuperar por medios electrónicos.
Heritage Oaks Hospital se reserva el derecho
a cambiar los términos de la presente Notificación y a hacer cualesquiera disposiciones
nuevas efectivas para toda la PHI que mantenga. Si Heritage Oaks Hospital llegara
a cambiar la presente Notificación, Heritage Oaks Hospital llevará a cabo con
prontitud lo siguiente:
- Anunciará la Notificación revisada en sus
instalaciones;
- Pondrá copias de la Notificación revisada
a disposición de las personas interesadas mediante la solicitud correspondiente
(ya sea en las instalaciones de Heritage Oaks Hospital o por medio de la persona
de contacto que se indique en la Notificación); y
- Anunciará la notificación revisada en su sitio
Web.
Heritage Oaks Hospital no utilizará ni divulgará
su información médica sin su consentimiento o autorización, excepto según se
describe en la presente Notificación o de otra manera según requiera la ley.
Heritage Oaks Hospital puede utilizar y divulgar
la PHI acerca de usted sin su consentimiento o autorización en las siguientes
circunstancias:
En general, se requiere, por ley, que Heritage
Oaks Hospital obtenga su consentimiento o autorización escrito antes de utilizar
o divulgar su PHI que no le identifique como persona que abusa de sustancias
o un paciente de servicios para el abuso de sustancias. No obstante, hay excepciones
a este requisito.
Tratamiento. Dentro de Heritage Oaks Hospital,
los empleados, estudiantes, consultores y voluntarios involucrados en su caso,
tratamiento o rehabilitación pueden intercambiar la PHI según resulte necesario
con el fin de llevar a cabo sus responsabilidades por lo que respecta a prestarle
servicio a usted. Tras una solicitud específica, su PHI puede ser divulgada
al médico o psicólogo que le haya remitido a Heritage Oaks Hospital. Un profesional
responsable en Heritage Oaks Hospital puede divulgar su PHI, según resulte necesario,
a otro médico o proveedor de servicios de asistencia médica que le proporcione
servicios médicos de emergencia.
Pariente más cercano. Además, Heritage
Oaks Hospital puede divulgar el hecho de su ingreso o alta médica a su pariente
más próximo si el profesional responsable determina que tal divulgación redunda
en su interés. Si usted tiene un pariente próximo que se encuentra involucrado
de forma considerable en su caso, tras la solicitud del mismo, Heritage Oaks
Hospital proporcionará a tal pariente próximo información relacionada con su
ingreso o alta médica de Heritage Oaks Hospital, cualquier decisión por su parte
de dejar Heritage Oaks Hospital en contra del consejo de su médico, e información
relativa a referencias y citas para tratamiento tras haber sido dado de alta,
después de que Heritage Oaks Hospital le notifique que se ha solicitado dicha
información.
Asociados comerciales. Heritage Oaks Hospital
puede divulgar así mismo su PHI a proveedores de servicios de soporte que hayan
llevado a cabo acuerdos de Asociados comerciales con Heritage Oaks Hospital.
Heritage Oaks Hospital proporciona algunos servicios a través de contratos con
“Asociados comerciales”. Por ejemplo, Heritage Oaks Hospital puede proporcionar
ciertas pruebas de diagnóstico a través de un tercero, o puede contratar con
un servicio de copias la realización de copias de registros médicos. Estas entidades
constituyen Asociados comerciales de Heritage Oaks Hospital. Cuando Heritage
Oaks Hospital celebre contratos para estos servicios, Heritage Oaks Hospital
podrá divulgar su PHI al Asociado comercial de manera que pueda llevar a cabo
las funciones que Heritage Oaks Hospital haya contratado con él y facturarle
a usted o al pagador tercero los servicios prestados. A fin de proteger su PHI,
Heritage Oaks Hospital requiere que el Asociado comercial proteja de forma apropiada
su información de conformidad con un acuerdo escrito.
Otros usos y divulgaciones permitidos.
Además, Heritage Oaks Hospital puede utilizar o divulgar PHI que no le identifique
a usted como persona que abusa de sustancias o paciente de servicios para el
abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:
- A un defensor interno de clientes según resulte
necesario para llevar a cabo sus funciones de monitoreo y defensa;
- Para divulgar instrucciones relativas a directivas
avanzadas a un médico, psicólogo u otro profesional calificado cuando tal
divulgación sea necesaria para dar efecto o para proporcionar tratamiento
de conformidad con las instrucciones relativas a directivas avanzadas;
- A agencias estatales o federales, cuando haya
razones para creer que usted puede ser elegible para beneficios financieros
a través de una agencia gubernamental, para establecer tales beneficios financieros;
- Al Estado para ciertos fines de investigación
y evaluación, o para llevar a cabo actividades de investigación general o
auditorías;
- Con el fin de alertar a otros de un peligro
inminente para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de otra persona,
o si hay probabilidades de comisión de un delito mayor o falta violenta, o
para comunicarse con la agencia apropiada encargada del cumplimiento de la
ley en el supuesto de que usted se escape de Heritage Oaks Hospital;
- A un abogado, mediando su solicitud o la solicitud
de la persona legalmente responsable designada por usted;
- Según lo requerido por ley –por ejemplo, cuando
un tribunal ordene la divulgación o cuando se sospeche un caso de malo trato
de niños o negligencia;
- Para fines de presentar una petición de confinamiento
involuntario o una petición para una resolución judicial por incompetencia
y el nombramiento de un tutor;
- Según requiera la legislación estatal cuando
usted sea una parte acusada en un caso penal, o al tribunal o al abogado involucrado
en cualquier confinamiento u otras audiencias judiciales a las que usted deba
hacer frente;
- Al asesor jurídico de Heritage Oaks Hospital
o al asesor jurídico de un empleado de Heritage Oaks Hospital, si dicha información
es relevante para un litigio, las operaciones de Heritage Oaks Hospital, o
la prestación de servicios por parte de Heritage Oaks Hospital;
- Al Departamento de Instituciones Correccionales,
tras la solicitud oportuna, si el Departamento ha determinado que usted necesita
tratamiento para una enfermedad mental o discapacidades en el desarrollo;
- Para divulgar PHI relacionada con enfermedades
transmisibles, según se indica más abajo;
- Según resulte necesario para cumplir con la
legislación estatal o federal, incluida la divulgación al Departamento de
Sanidad y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) estatal
o federal, según resulte necesario para una determinación de que Heritage
Oaks Hospital cumple con los estándares de privacidad a nivel federal.
REGISTROS RELATIVOS A ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS.
Si usted recibe servicios para el abuso de sustancias
de Heritage Oaks Hospital, la legislación federal requiere, en general, que
Heritage Oaks Hospital no puede divulgar la PHI que le identificaría a usted
como una persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el
abuso de sustancias sin su consentimiento escrito. Hay ciertas excepciones con
respecto a este requisito. Heritage Oaks Hospital puede utilizar o divulgar
la PHI que le identificaría como una persona que abusa de sustancias o un paciente
de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización
como sigue:
Dentro de Heritage Oaks Hospital para actividades
relacionadas con la provisión de servicios de diagnóstico para abuso de sustancias,
tratamiento, o referencia para tratamiento; Según lo permitido por una orden
de un tribunal; Un personal médico en caso de una emergencia médica; Un personal
calificado para investigación, auditoría o evaluación de programas; Para cumplir
con la legislación estatal que ordene que se informe de los casos sospechados
de malo trato de niños o negligencia; Para comunicarse con el personal de agencias
responsables del cumplimiento de la ley acerca de un delito o delito amenazado
en las instalaciones de Heritage Oaks Hospital o contra el personal de Heritage
Oaks Hospital; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Si usted tiene una de varias enfermedades
transmisibles específicas (por ejemplo, tuberculosis, sífilis, o VIH/SIDA),
Heritage Oaks Hospital tratará la PHI acerca de su enfermedad como confidencial
y divulgará tal PHI sin su consentimiento únicamente en circunstancias limitadas
según lo permita o requiera la ley. Heritage Oaks Hospital puede utilizar o
divulgar la PHI acerca de su enfermedad sin su consentimiento o autorización
como sigue:
- Un personal encargado de cuidados de asistencia
médica que le proporcione cuidados médicos a usted;
- Según sea necesario para proteger la salud
pública;
- Según permita una citación judicial o un mandamiento
judicial;
- Directores de sanidad a nivel local o estatal,
tras la solicitud oportuna;
- Según permita o requiera de otra manera la
legislación que haga referencia de forma específica a la divulgación de información
o registros relacionados con el VIH/SIDA.
Heritage Oaks Hospital puede utilizar y divulgar
la PHI acerca de usted con su consentimiento en las siguientes circunstancias:
Tratamiento. Heritage Oaks Hospital puede
utilizar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar sus cuidados
de asistencia médica y servicios relacionados, lo cual incluye la divulgación
de su PHI a proveedores de servicios de asistencia médica fuera de Heritage
Oaks Hospital. Por ejemplo, Heritage Oaks Hospital puede utilizar y divulgar
su PHI cuando se le remita a otro proveedor de servicios de asistencia médica.
Heritage Oaks Hospital puede divulgar así mismo su PHI a personas que pueden
estar involucradas en sus cuidados médicos después de que usted se marche de
Heritage Oaks Hospital. Por ejemplo, si a usted se le remite a un consejero
o psiquiatra para tratamiento de seguimiento, Heritage Oaks Hospital divulgará
a tal proveedor la PHI relativa a su tratamiento en Heritage Oaks Hospital.
Pago. Heritage Oaks Hospital puede utilizar
y divulgar su PHI para facturar y cobrar pagos por el tratamiento y los servicios
que le sean proporcionados a usted. Por ejemplo, Heritage Oaks Hospital puede
compartir su PHI con su(s) plan(es) de asistencia médica a fin de solicitar
cobertura y para obtener la aprobación de pago previa a la prestación de servicios
(en situaciones que no sean de emergencia). Heritage Oaks Hospital puede enviarle
una factura a usted o a un pagador tercero, y esta factura puede incluir PHI
tal como su diagnóstico, tratamiento recibido y lista de suministros utilizadas.
Heritage Oaks Hospital puede compartir así mismo parte de su PHI, según resulte
necesario, con departamentos de facturación, agencias de cobro, compañías de
seguros y otros proveedores de servicios de asistencia médica.
Operaciones de cuidados de asistencia médica.
Heritage Oaks Hospital puede utilizar y divulgar PHI para llevar a cabo sus
actividades –es decir “operaciones de cuidados de asistencia médica”. Estas
operaciones de cuidados de asistencia médica permiten Heritage Oaks Hospital
mejorar la calidad del cuidado que proporciona. Por ejemplo, los miembros del
personal médico de Heritage Oaks Hospital, su gerente de riesgos y otros miembros
del equipo pueden utilizar la PHI para evaluar el cuidado y los resultados en
su caso, a fin de mejorar de forma continua la calidad y la eficacia de los
servicios de asistencia médica que le sean proporcionados a usted. Heritage
Oaks Hospital puede utilizar así mismo su PHI a fin de proporcionar programas
de capacitación para sus empleados, resolver quejas dentro de la organización,
o revisar y evaluar las aptitudes y las calificaciones de los proveedores de
asistencia médica que le estén tratando.
Estándar necesario mínimo. Cuando se utilice
o divulgue su PHI o cuando se solicite su PHI de otra entidad cubierta, Heritage
Oaks Hospital hará lo que resulte razonable para no utilizar, divulgar o solicitar
PHI que vaya más allá de la cantidad mínima de PHI necesaria para lograr el
fin buscado con respecto al uso, divulgación o solicitud, tomando en cuenta
las limitaciones prácticas y tecnológicas existentes. No obstante, el estándar
mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:
Divulgaciones a un proveedor de servicios de asistencia
médica para tratamiento, o solicitudes en este sentido;
- Usos o divulgaciones efectuados por usted;
- Usos o divulgaciones efectuados de conformidad
con una autorización;
- Divulgaciones efectuadas al Secretario del
Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
- Usos o divulgaciones que sean requeridos por
la ley; o
- Usos o divulgaciones que sean requeridos para
el cumplimiento de Heritage Oaks Hospital con los reglamentos legales.
Sus derechos en virtud del Estándar de Privacidad
Federal
Aun cuando sus registros de salud son la propiedad
física del proveedor de servicios de asistencia médica que los haya completado,
usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida en los
mismos.
1. Usted tiene derecho a solicitar restricciones
con respecto a los usos y divulgaciones de su información médica mediante el
envío de una solicitud por escrito. El derecho a solicitar restricciones no
se extiende a ciertos usos o divulgaciones permitidos o requeridos por ley como,
por ejemplo, usos o divulgaciones para actividades de sanidad pública. En tales
casos, usted no tiene derecho a solicitar restricciones. No se requiere que
Heritage Oaks Hospital acepte su solicitud de restricción. No obstante, si Heritage
Oaks Hospital manifiesta su acuerdo con respecto a una restricción, cumplirá
con la restricción, a menos que la información sea necesaria para proporcionarle
tratamiento de emergencia a usted, o la divulgación se requiera de otra manera
en virtud de los reglamentos federales. 2. Usted tiene derecho a solicitar cómo
y dónde Heritage Oaks Hospital le contacte con respecto a la PHI. Por ejemplo,
usted puede solicitar que Heritage Oaks Hospital se ponga en contacto con usted
en su dirección o número de teléfono en el trabajo. Su solicitud se debe enviar
por escrito. Se requiere que Heritage Oaks Hospital dé cabida a todas las solicitudes
razonables. 3. Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de la presente
Notificación en cualquier momento poniéndose en contacto con el Responsable
de cuestiones de Privacidad de las instalaciones. Heritage Oaks Hospital proporcionará
una copia de la presente Notificación no más tarde de la fecha en que usted
reciba tratamiento por primera vez en las instalaciones, excepto en situaciones
de emergencia; en tal caso Heritage Oaks Hospital le proporcionará la Notificación
a usted lo antes que resulte razonablemente posible después de la situación
de tratamiento de emergencia. 4. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar
su PHI tras el envío de una solicitud escrita. Una vez más, este derecho no
es absoluto y en ciertas situaciones, Heritage Oaks Hospital puede denegar el
acceso –por ejemplo, si un profesional titulado de cuidados de asistencia médica
cree que el acceso a tal información podría resultar perjudicial para su bienestar
físico o mental.
Usted no tiene derecho a tener acceso a lo
siguiente:
- Notas de psicoterapia. Entre estas se incluyen
notas que se registran en cualquier medio por parte de un profesional de la
asistencia médica mental que documenten o analicen una conversación durante
una sesión de terapia privada o una sesión de terapia en grupo, conjunta o
familiar y que se encuentren separadas del resto de sus registros médicos.
- Información compilada en previsión razonable
de acciones o procedimientos civiles, penales o administrativos, o para uso
en los mismos.
- Información Médica Protegida (PHI) que se
encuentre sujeta a las Enmiendas relativas a la Mejora de los Laboratorios
Clínicos de 1998 (Clinical Laboratory Improvement Amendments - “CLIA”), Código
de los Estados Unidos (U.S.C.) 42, § 263a, en la medida en que la provisión
de acceso a la persona en cuestión estaría prohibida por la ley.
- Información obtenida de alguien que no sea
un proveedor de servicios de asistencia médica bajo la promesa de confidencialidad,
y en el caso en que sería razonablemente probable que el acceso solicitado
revelara la fuente de la información.
- En otras situaciones, el proveedor puede denegarle
acceso, pero si lo hace, el proveedor debe brindarle una oportunidad para
que la denegación sea revisada por otro profesional titulado dentro del plazo
de 60 días a partir de la fecha de denegación. Entre los fundamentos válidos
para proceder a una revisión se incluyen los siguientes:
- El profesional titulado de asistencia médica
ha determinado, en el ejercicio de su criterio profesional, que es razonablemente
probable que el acceso pudiera poner en peligro la vida o la seguridad física
del individuo o de otra persona.
- La Información Médica Protegida hace referencia
a otra persona (aparte de a un proveedor de servicios de asistencia médica)
y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio
de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable
que tal acceso cause un perjuicio sustancial a otra persona.
- La solicitud es efectuada por el representante
personal del individuo y un proveedor titulado de servicios de asistencia
médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es
razonablemente probable que el hecho de proporcionar acceso a tal representante
personal causaría un perjuicio sustancial al individuo o a otra persona.
Si Heritage Oaks Hospital le deniega el acceso
a su PHI, Heritage Oaks Hospital le explicará por qué y cuáles son sus derechos,
lo cual incluye cómo solicitar una revisión. Si Heritage Oaks Hospital le concede
acceso a su PHI, Heritage Oaks Hospital le proporcionará instrucciones acerca
de cualquier paso adicionale, si resultan necesarios, para que usted tenga acceso
a la información. Heritage Oaks Hospital se reserva el derecho de cobrar un
cargo razonable por hacer copias de la PHI solicitada.
Usted tiene derecho a solicitar por escrito una
enmienda de su PHI. Heritage Oaks Hospital puede denegar su solicitud si:
- Heritage Oaks Hospital no creó el registro,
a menos que usted proporcione una base razonable para creer que la parte que
originó tal PHI ha dejado de estar disponible para actuar con respecto a la
enmienda solicitada.
- Los registros no se encuentran disponibles
para que acceda a ellos, tal y como se ha tratado en el número 4 más arriba.
- El registro es preciso y completo.
- La PHI que constituye el objeto de su solicitud
no es mantenida por o para Heritage Oaks Hospital.
Si Heritage Oaks Hospital deniega su solicitud
de enmienda, Heritage Oaks Hospital le notificará la razón y cómo puede presentar
una declaración escrita manifestando su disconformidad con la denegación (que
puede ser rebatida por Heritage Oaks Hospital) y cómo puede hacer valer una
queja ante Heritage Oaks Hospital acerca de la denegación.
Si Heritage Oaks Hospital concede la solicitud,
Heritage Oaks Hospital efectuará la corrección y distribuirá la corrección entre
aquellos que necesiten y aquellos que usted identifique a Heritage Oaks Hospital,
indicando que quiere que reciban la información corregida.
Usted tiene derecho a que se le proporcione una
relación detallada de ciertas divulgaciones por parte de Heritage Oaks Hospital
con respecto a su PHI durante los seis años previos a la fecha de su solicitud.
No obstante, Heritage Oaks Hospital no necesita dar cuenta de:
- Divulgaciones a personas involucradas en el
cuidado del individuo en cuestión o divulgaciones para otros fines de notificación,
tal y como se estipula en § 164.510 de las Reglas de Privacidad de HIPAA (HIPAA
Privacy Rules) (usos y divulgaciones que requieren una oportunidad para que
el individuo manifieste su conformidad u objete, lo cual incluye la notificación
a los miembros de la familia, representantes personales u otras personas responsables
del cuidado del individuo, de la ubicación del individuo, su estado general
o muerte).
- Fines de seguridad nacional o inteligencia
en virtud de § 164.512(k)(2) (divulgaciones que no requieren consentimiento,
autorización o una oportunidad para objetar, véase el capítulo 16).
- Instituciones correccionales o agentes encargados
del cumplimiento de la ley en virtud de § 164.512(k)(5) (divulgaciones que
no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar).
- Divulgaciones de la PHI efectuadas antes de
la fecha de cumplimiento, 14 de abril de 2003.
- Divulgaciones de la PHI efectuadas para llevar
a cabo tratamientos, pagos u operaciones para cuidados de asistencia médica;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas a usted
acerca de su propia PHI;
- Divulgaciones de la PHI adicionales a una
divulgación permisible;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas de conformidad
con su autorización escrita.
Heritage Oaks Hospital debe responder a la solicitud
para que se dé cuenta de las divulgaciones dentro del plazo de 60 días a partir
de la fecha de la solicitud, proporcionando dicha cuenta de divulgaciones o
concediéndose a sí misma una extensión única de 30 días para proporcionar los
datos correspondientes de las divulgaciones. Entre los datos se incluirán los
siguientes:
- Fecha de cada divulgación
- Nombre y dirección, si se conocen, de la organización
o persona que recibió la información médica protegida
- Descripción breve de la información divulgada
- Declaración breve del fin de la divulgación
que le informe de manera razonable de la base para la divulgación o, en lugar
de tal declaración, una copia de la solicitud escrita para divulgación, en
los casos en que lo permita la ley.
Los primeros datos en cualquier período de 12
meses son gratis. Con posterioridad, Heritage Oaks Hospital se reserva el derecho
a cobrar cargos razonables por recuperación y copiado.
Usted tiene derecho a revocar su consentimiento
o autorización para utilizar o divulgar información médica de conformidad con
las instrucciones indicadas en el formulario de consentimiento o autorización,
excepto en la medida en que ya hayamos actuado sobre la base del consentimiento
o autorización.
Cómo comunicar un problema
Usted tiene derecho a presentar una queja ante
Heritage Oaks Hospital notificando al Responsable de cuestiones de Privacidad,
Heritage Oaks Hospital, 4250 Auburn Boulevard, Sacramento, CA 95841. Teléfono:
916-489-3336. Heritage Oaks Hospital no emprenderá represalias contra usted
por el hecho de presentar una queja. Usted puede presentar así mismo una queja
ante el Secretario de Sanidad y Servicios Humanos llamando al número 1-877-696-6775,
200 Independence Ave. SW, Washington, DC 20201, si cree que se han infringido
sus derechos relativos a privacidad.
Cómo obtener más información
Si tiene preguntas y/o desearía información adicional
con respecto a la presente Notificación, puede ponerse en contacto con la persona
Responsable de cuestiones de Privacidad de Heritage Oaks Hospital, 4250 Auburn
Boulevard, Sacramento, CA 95841. Teléfono: 916-489-3336.
Al firmar a continuación solo certifica la recepción
de la Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad de Heritage Oaks Hospital.
__________________________________
Nombre del paciente (escribir en letra de imprenta/molde
o a máquina) ____________________________
Firma del paciente Fecha Hora ____________________________________
Firma del representante personal autorizado Fecha Relación del representante
personal autorizado _________________________________
Firma del testigo Fecha Firma del testigo Fecha
___ El paciente se negó a firmar o es incapaz de firmar, pero se le entregó
una copia de la presente Notificación _______________________.
(Fecha y hora) El paciente se negó a firmar o era incapaz de firmar por las
siguientes razones:
_______________________________________AM PM
Firma del personal Fecha Hora
7 Formulario #097701
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