Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Texas Cypress Creek Hospital
Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Fecha de efecto: 14 de abril de 2003
LA PRESENTE NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA
EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA
Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE.
Comprensión de la información relativa a sus
registros médicos y de asistencia mental
Cada vez que usted visita un hospital, médico
u otro proveedor de servicios de asistencia médica, el proveedor efectúa un
registro de su visita. Normalmente, este registro contiene su historia médica,
síntomas corrientes, resultados del examen y de las pruebas, diagnósticas, tratamiento
y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, a la cual se
hace referencia a menudo como su expediente médico, sirve de:
- base para la planificación de su cuidado y
tratamiento.
- medio de comunicación entre los differentes
profesionales de la atención médica que contribuyen a su cuidado.
- documento legal que describe el cuidado que
ha recibido.
- medio a través del cual usted o un pagador
tercero puede verificar que ha recibido de hecho los servicios por los que
se le está facturando.
- una herramienta en educación médica.
- una fuente de información para funcionarios
responsables de la sanidad pública a cargo de la mejora de la sanidad en las
regiones en las que prestan servicio.
- una herramienta para evaluar la idoneidad
y la calidad de los cuidados que ha recibido.
- una herramienta para la mejora de la calidad
de la atención médica y para alcanzar mejores resultados para los pacientes.
La comprensión de lo que hay en sus registros
médicos y de la manera en que su información médica se utiliza puede ayudarle
a:
- asegurar su exactitud e integridad.
- entender quién, qué, dónde, por qué y cómo
otros pueden acceder a su información médica.
- tomar decisiones informadas por lo que respecta
a permitir la divulgación a otros.
- entender mejor cómo proteger su derecho a
la confidencialidad.
- entender mejor los derechos relativos a información
médica que se detallan más abajo.
Nuestras responsabilidades bajo el Estándar
de Privacidad Federal
Se requiere que Texas Cypress Creek Hospital
proteja la privacidad de la información acerca de usted, llamada “información
médica protegida”, o “PHI” por sus siglas en inglés. Texas Cypress Creek Hospital
debe proporcionarle una notificación de sus obligaciones legales y prácticas
en materia de privacidad con respecto a la PHI. Entre las responsabilidades
de Texas Cypress Creek Hospital se incluyen las siguientes:
- Mantener la privacidad de su información médica,
incluida la puesta en práctica de protecciones físicas, administrativas y
técnicas que resulten razonables y apropiadas para proteger la información.
- Proporcionarle la presente notificación relacionada
con las obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad de Texas
Cypress Creek Hospital con respecto a la PHI acerca de usted.
- Explicar cómo, cuándo y por qué Texas Cypress
Creek Hospital utiliza y/o divulga la PHI acerca de usted.
- Atenerse a los términos de la presente Notificación,
con las modificaciones que se puedan efectuar de forma ocasional.
- Capacitar al personal de Texas Cypress Creek
Hospital por lo que respecta a privacidad y confidencialidad.
- Poner en práctica una política de sanciones
a fin de disciplinar a aquellas personas que incumplan las políticas en materia
de privacidad/confidencialidad o de Texas Cypress Creek Hospital con respecto
a las mismas.
- Mitigar o reducir los perjuicios de cualquier
incumplimiento de las políticas relativas a privacidad/confidencialidad.
Texas Cypress Creek Hospital pondrá copias de
la presente Notificación a disposición de los interesados en sus instalaciones
tras la solicitud oportuna. Texas Cypress Creek Hospital anunciará así mismo
la presente Notificación en las instalaciones, de manera que usted la pueda
leer ahí, y en su sitio Web, a fin de que usted la pueda recuperar por medios
electrónicos.
Texas Cypress Creek Hospital se reserva el derecho
a cambiar los términos de la presente Notificación y a hacer cualesquiera disposiciones
nuevas efectivas para toda la PHI que mantenga. Si Texas Cypress Creek Hospital
llegara a cambiar la presente Notificación, Texas Cypress Creek Hospital llevará
a cabo con prontitud lo siguiente:
- Anunciará la Notificación revisada en sus
instalaciones;
- Pondrá copias de la Notificación revisada
a disposición de las personas interesadas mediante la solicitud correspondiente
(ya sea en las instalaciones de Texas Cypress Creek Hospital o por medio de
la persona de contacto que se indique en la Notificación); y
- Anunciará la notificación revisada en su sitio
Web.
Texas Cypress Creek Hospital no utilizará ni
divulgará su información médica sin su consentimiento o autorización, excepto
según se describe en la presente Notificación o de otra manera según requiera
la ley.
Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar y
divulgar la PHI acerca de usted sin su consentimiento o autorización en las
siguientes circunstancias:
En general, se requiere, por ley, que Texas Cypress
Creek Hospital obtenga su consentimiento o autorización escrito antes de utilizar
o divulgar su PHI que no le identifique como persona que abusa de sustancias
o un paciente de servicios para el abuso de sustancias. No obstante, hay excepciones
a este requisito.
Tratamiento. Dentro de Texas Cypress Creek
Hospital, los empleados, estudiantes, consultores y voluntarios involucrados
en su caso, tratamiento o rehabilitación pueden intercambiar la PHI según resulte
necesario con el fin de llevar a cabo sus responsabilidades por lo que respecta
a prestarle servicio a usted. Tras una solicitud específica, su PHI puede ser
divulgada al médico o psicólogo que le haya remitido a Texas Cypress Creek Hospital.
Un profesional responsable en Texas Cypress Creek Hospital puede divulgar su
PHI, según resulte necesario, a otro médico o proveedor de servicios de asistencia
médica que le proporcione servicios médicos de emergencia.
Pariente más cercano. Además, Texas Cypress
Creek Hospital puede divulgar el hecho de su ingreso o alta médica a su pariente
más próximo si el profesional responsable determina que tal divulgación redunda
en su interés. Si usted tiene un pariente próximo que se encuentra involucrado
de forma considerable en su caso, tras la solicitud del mismo, Texas Cypress
Creek Hospital proporcionará a tal pariente próximo información relacionada
con su ingreso o alta médica de Texas Cypress Creek Hospital, cualquier decisión
por su parte de dejar Texas Cypress Creek Hospital en contra del consejo de
su médico, e información relativa a referencias y citas para tratamiento tras
haber sido dado de alta, después de que Texas Cypress Creek Hospital le notifique
que se ha solicitado dicha información.
Asociados comerciales. Texas Cypress Creek
Hospital puede divulgar así mismo su PHI a proveedores de servicios de soporte
que hayan llevado a cabo acuerdos de Asociados comerciales con Texas Cypress
Creek Hospital. Texas Cypress Creek Hospital proporciona algunos servicios a
través de contratos con “Asociados comerciales”. Por ejemplo, Texas Cypress
Creek Hospital puede proporcionar ciertas pruebas de diagnóstico a través de
un tercero, o puede contratar con un servicio de copias la realización de copias
de registros médicos. Estas entidades constituyen Asociados comerciales de Texas
Cypress Creek Hospital. Cuando Texas Cypress Creek Hospital celebre contratos
para estos servicios, Texas Cypress Creek Hospital podrá divulgar su PHI al
Asociado comercial de manera que pueda llevar a cabo las funciones que Texas
Cypress Creek Hospital haya contratado con él y facturarle a usted o al pagador
tercero los servicios prestados. A fin de proteger su PHI, Texas Cypress Creek
Hospital requiere que el Asociado comercial proteja de forma apropiada su información
de conformidad con un acuerdo escrito.
Otros usos y divulgaciones permitidos.
Además, Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar o divulgar PHI que no le
identifique a usted como persona que abusa de sustancias o paciente de servicios
para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:
- A un defensor interno de clientes según resulte
necesario para llevar a cabo sus funciones de monitoreo y defensa;
- Para divulgar instrucciones relativas a directivas
avanzadas a un médico, psicólogo u otro profesional calificado cuando tal
divulgación sea necesaria para dar efecto o para proporcionar tratamiento
de conformidad con las instrucciones relativas a directivas avanzadas;
- A agencias estatales o federales, cuando haya
razones para creer que usted puede ser elegible para beneficios financieros
a través de una agencia gubernamental, para establecer tales beneficios financieros;
- Al Estado para ciertos fines de investigación
y evaluación, o para llevar a cabo actividades de investigación general o
auditorías;
- Con el fin de alertar a otros de un peligro
inminente para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de otra persona,
o si hay probabilidades de comisión de un delito mayor o falta violenta, o
para comunicarse con la agencia apropiada encargada del cumplimiento de la
ley en el supuesto de que usted se escape de Texas Cypress Creek Hospital;
- A un abogado, mediando su solicitud o la solicitud
de la persona legalmente responsable designada por usted;
- Según lo requerido por ley –por ejemplo, cuando
un tribunal ordene la divulgación o cuando se sospeche un caso de malo trato
de niños o negligencia;
- Para fines de presentar una petición de confinamiento
involuntario o una petición para una resolución judicial por incompetencia
y el nombramiento de un tutor;
- Según requiera la legislación estatal cuando
usted sea una parte acusada en un caso penal, o al tribunal o al abogado involucrado
en cualquier confinamiento u otras audiencias judiciales a las que usted deba
hacer frente;
- Al asesor jurídico de Texas Cypress Creek
Hospital o al asesor jurídico de un empleado de Texas Cypress Creek Hospital,
si dicha información es relevante para un litigio, las operaciones de Texas
Cypress Creek Hospital, o la prestación de servicios por parte de Texas Cypress
Creek Hospital;
- Al Departamento de Instituciones Correccionales,
tras la solicitud oportuna, si el Departamento ha determinado que usted necesita
tratamiento para una enfermedad mental o discapacidades en el desarrollo;
- Para divulgar PHI relacionada con enfermedades
transmisibles, según se indica más abajo;
- Según resulte necesario para cumplir con la
legislación estatal o federal, incluida la divulgación al Departamento de
Sanidad y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) estatal
o federal, según resulte necesario para una determinación de que Texas Cypress
Creek Hospital cumple con los estándares de privacidad a nivel federal.
REGISTROS RELATIVOS A ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS.
Si usted recibe servicios para el abuso de sustancias
de Texas Cypress Creek Hospital, la legislación federal requiere, en general,
que Texas Cypress Creek Hospital no puede divulgar la PHI que le identificaría
a usted como una persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios
para el abuso de sustancias sin su consentimiento escrito. Hay ciertas excepciones
con respecto a este requisito. Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar o
divulgar la PHI que le identificaría como una persona que abusa de sustancias
o un paciente de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento
o autorización como sigue:
Dentro de Texas Cypress Creek Hospital para actividades
relacionadas con la provisión de servicios de diagnóstico para abuso de sustancias,
tratamiento, o referencia para tratamiento; Según lo permitido por una orden
de un tribunal; Un personal médico en caso de una emergencia médica; Un personal
calificado para investigación, auditoría o evaluación de programas; Para cumplir
con la legislación estatal que ordene que se informe de los casos sospechados
de malo trato de niños o negligencia; Para comunicarse con el personal de agencias
responsables del cumplimiento de la ley acerca de un delito o delito amenazado
en las instalaciones de Texas Cypress Creek Hospital o contra el personal de
Texas Cypress Creek Hospital; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Si usted tiene una
de varias enfermedades transmisibles específicas (por ejemplo, tuberculosis,
sífilis, o VIH/SIDA), Texas Cypress Creek Hospital tratará la PHI acerca de
su enfermedad como confidencial y divulgará tal PHI sin su consentimiento únicamente
en circunstancias limitadas según lo permita o requiera la ley. Texas Cypress
Creek Hospital puede utilizar o divulgar la PHI acerca de su enfermedad sin
su consentimiento o autorización como sigue:
- Un personal encargado de cuidados de asistencia
médica que le proporcione cuidados médicos a usted;
- Según sea necesario para proteger la salud
pública;
- Según permita una citación judicial o un mandamiento
judicial;
- Directores de sanidad a nivel local o estatal,
tras la solicitud oportuna;
- Según permita o requiera de otra manera la
legislación que haga referencia de forma específica a la divulgación de información
o registros relacionados con el VIH/SIDA.
Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar
y divulgar la PHI acerca de usted con su consentimiento en las siguientes circunstancias:
Tratamiento. Texas Cypress Creek Hospital
puede utilizar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar sus
cuidados de asistencia médica y servicios relacionados, lo cual incluye la divulgación
de su PHI a proveedores de servicios de asistencia médica fuera de Texas Cypress
Creek Hospital. Por ejemplo, Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar y divulgar
su PHI cuando se le remita a otro proveedor de servicios de asistencia médica.
Texas Cypress Creek Hospital puede divulgar así mismo su PHI a personas que
pueden estar involucradas en sus cuidados médicos después de que usted se marche
de Texas Cypress Creek Hospital. Por ejemplo, si a usted se le remite a un consejero
o psiquiatra para tratamiento de seguimiento, Texas Cypress Creek Hospital divulgará
a tal proveedor la PHI relativa a su tratamiento en Texas Cypress Creek Hospital.
Pago. Texas Cypress Creek Hospital puede
utilizar y divulgar su PHI para facturar y cobrar pagos por el tratamiento y
los servicios que le sean proporcionados a usted. Por ejemplo, Texas Cypress
Creek Hospital puede compartir su PHI con su(s) plan(es) de asistencia médica
a fin de solicitar cobertura y para obtener la aprobación de pago previa a la
prestación de servicios (en situaciones que no sean de emergencia). Texas Cypress
Creek Hospital puede enviarle una factura a usted o a un pagador tercero, y
esta factura puede incluir PHI tal como su diagnóstico, tratamiento recibido
y lista de suministros utilizadas. Texas Cypress Creek Hospital puede compartir
así mismo parte de su PHI, según resulte necesario, con departamentos de facturación,
agencias de cobro, compañías de seguros y otros proveedores de servicios de
asistencia médica.
Operaciones de cuidados de asistencia médica.
Texas Cypress Creek Hospital puede utilizar y divulgar PHI para llevar a cabo
sus actividades –es decir “operaciones de cuidados de asistencia médica”. Estas
operaciones de cuidados de asistencia médica permiten Texas Cypress Creek Hospital
mejorar la calidad del cuidado que proporciona. Por ejemplo, los miembros del
personal médico de Texas Cypress Creek Hospital, su gerente de riesgos y otros
miembros del equipo pueden utilizar la PHI para evaluar el cuidado y los resultados
en su caso, a fin de mejorar de forma continua la calidad y la eficacia de los
servicios de asistencia médica que le sean proporcionados a usted. Texas Cypress
Creek Hospital puede utilizar así mismo su PHI a fin de proporcionar programas
de capacitación para sus empleados, resolver quejas dentro de la organización,
o revisar y evaluar las aptitudes y las calificaciones de los proveedores de
asistencia médica que le estén tratando.
Estándar necesario mínimo. Cuando se utilice
o divulgue su PHI o cuando se solicite su PHI de otra entidad cubierta, Texas
Cypress Creek Hospital hará lo que resulte razonable para no utilizar, divulgar
o solicitar PHI que vaya más allá de la cantidad mínima de PHI necesaria para
lograr el fin buscado con respecto al uso, divulgación o solicitud, tomando
en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas existentes. No obstante,
el estándar mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:
Divulgaciones a un proveedor de servicios de asistencia
médica para tratamiento, o solicitudes en este sentido;
- Usos o divulgaciones efectuados por usted;
- Usos o divulgaciones efectuados de conformidad
con una autorización;
- Divulgaciones efectuadas al Secretario del
Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
- Usos o divulgaciones que sean requeridos por
la ley; o
- Usos o divulgaciones que sean requeridos para
el cumplimiento de Texas Cypress Creek Hospital con los reglamentos legales.
Sus derechos en virtud del Estándar de Privacidad
Federal
Aun cuando sus registros de salud son la propiedad
física del proveedor de servicios de asistencia médica que los haya completado,
usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida en los
mismos.
1. Usted tiene derecho a solicitar restricciones
con respecto a los usos y divulgaciones de su información médica mediante el
envío de una solicitud por escrito. El derecho a solicitar restricciones no
se extiende a ciertos usos o divulgaciones permitidos o requeridos por ley como,
por ejemplo, usos o divulgaciones para actividades de sanidad pública. En tales
casos, usted no tiene derecho a solicitar restricciones. No se requiere que
Texas Cypress Creek Hospital acepte su solicitud de restricción. No obstante,
si Texas Cypress Creek Hospital manifiesta su acuerdo con respecto a una restricción,
cumplirá con la restricción, a menos que la información sea necesaria para proporcionarle
tratamiento de emergencia a usted, o la divulgación se requiera de otra manera
en virtud de los reglamentos federales. 2. Usted tiene derecho a solicitar cómo
y dónde Texas Cypress Creek Hospital le contacte con respecto a la PHI. Por
ejemplo, usted puede solicitar que Texas Cypress Creek Hospital se ponga en
contacto con usted en su dirección o número de teléfono en el trabajo. Su solicitud
se debe enviar por escrito. Se requiere que Texas Cypress Creek Hospital dé
cabida a todas las solicitudes razonables. 3. Usted tiene derecho a obtener
una copia impresa de la presente Notificación en cualquier momento poniéndose
en contacto con el Responsable de cuestiones de Privacidad de las instalaciones.
Texas Cypress Creek Hospital proporcionará una copia de la presente Notificación
no más tarde de la fecha en que usted reciba tratamiento por primera vez en
las instalaciones, excepto en situaciones de emergencia; en tal caso Texas Cypress
Creek Hospital le proporcionará la Notificación a usted lo antes que resulte
razonablemente posible después de la situación de tratamiento de emergencia.
4. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su PHI tras el envío de una solicitud
escrita. Una vez más, este derecho no es absoluto y en ciertas situaciones,
Texas Cypress Creek Hospital puede denegar el acceso –por ejemplo, si un profesional
titulado de cuidados de asistencia médica cree que el acceso a tal información
podría resultar perjudicial para su bienestar físico o mental.
Usted no tiene derecho a tener acceso a lo
siguiente:
- Notas de psicoterapia. Entre estas se incluyen
notas que se registran en cualquier medio por parte de un profesional de la
asistencia médica mental que documenten o analicen una conversación durante
una sesión de terapia privada o una sesión de terapia en grupo, conjunta o
familiar y que se encuentren separadas del resto de sus registros médicos.
- Información compilada en previsión razonable
de acciones o procedimientos civiles, penales o administrativos, o para uso
en los mismos.
- Información Médica Protegida (PHI) que se
encuentre sujeta a las Enmiendas relativas a la Mejora de los Laboratorios
Clínicos de 1998 (Clinical Laboratory Improvement Amendments - “CLIA”), Código
de los Estados Unidos (U.S.C.) 42, § 263a, en la medida en que la provisión
de acceso a la persona en cuestión estaría prohibida por la ley.
- Información obtenida de alguien que no sea
un proveedor de servicios de asistencia médica bajo la promesa de confidencialidad,
y en el caso en que sería razonablemente probable que el acceso solicitado
revelara la fuente de la información.
- En otras situaciones, el proveedor puede denegarle
acceso, pero si lo hace, el proveedor debe brindarle una oportunidad para
que la denegación sea revisada por otro profesional titulado dentro del plazo
de 60 días a partir de la fecha de denegación. Entre los fundamentos válidos
para proceder a una revisión se incluyen los siguientes:
- El profesional titulado de asistencia médica
ha determinado, en el ejercicio de su criterio profesional, que es razonablemente
probable que el acceso pudiera poner en peligro la vida o la seguridad física
del individuo o de otra persona.
- La Información Médica Protegida hace referencia
a otra persona (aparte de a un proveedor de servicios de asistencia médica)
y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio
de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable
que tal acceso cause un perjuicio sustancial a otra persona.
- La solicitud es efectuada por el representante
personal del individuo y un proveedor titulado de servicios de asistencia
médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es
razonablemente probable que el hecho de proporcionar acceso a tal representante
personal causaría un perjuicio sustancial al individuo o a otra persona.
Si Texas Cypress Creek Hospital le deniega el
acceso a su PHI, Texas Cypress Creek Hospital le explicará por qué y cuáles
son sus derechos, lo cual incluye cómo solicitar una revisión. Si Texas Cypress
Creek Hospital le concede acceso a su PHI, Texas Cypress Creek Hospital le proporcionará
instrucciones acerca de cualquier paso adicionale, si resultan necesarios, para
que usted tenga acceso a la información. Texas Cypress Creek Hospital se reserva
el derecho de cobrar un cargo razonable por hacer copias de la PHI solicitada.
Usted tiene derecho a solicitar por escrito una
enmienda de su PHI. Texas Cypress Creek Hospital puede denegar su solicitud
si:
- Texas Cypress Creek Hospital no creó el registro,
a menos que usted proporcione una base razonable para creer que la parte que
originó tal PHI ha dejado de estar disponible para actuar con respecto a la
enmienda solicitada.
- Los registros no se encuentran disponibles
para que acceda a ellos, tal y como se ha tratado en el número 4 más arriba.
- El registro es preciso y completo.
- La PHI que constituye el objeto de su solicitud
no es mantenida por o para Texas Cypress Creek Hospital.
Si Texas Cypress Creek Hospital deniega su solicitud
de enmienda, Texas Cypress Creek Hospital le notificará la razón y cómo puede
presentar una declaración escrita manifestando su disconformidad con la denegación
(que puede ser rebatida por Texas Cypress Creek Hospital) y cómo puede hacer
valer una queja ante Texas Cypress Creek Hospital acerca de la denegación.
Si Texas Cypress Creek Hospital concede la solicitud,
Texas Cypress Creek Hospital efectuará la corrección y distribuirá la corrección
entre aquellos que necesiten y aquellos que usted identifique a Texas Cypress
Creek Hospital, indicando que quiere que reciban la información corregida.
Usted tiene derecho a que se le proporcione una
relación detallada de ciertas divulgaciones por parte de Texas Cypress Creek
Hospital con respecto a su PHI durante los seis años previos a la fecha de su
solicitud. No obstante, Texas Cypress Creek Hospital no necesita dar cuenta
de:
- Divulgaciones a personas involucradas en el
cuidado del individuo en cuestión o divulgaciones para otros fines de notificación,
tal y como se estipula en § 164.510 de las Reglas de Privacidad de HIPAA (HIPAA
Privacy Rules) (usos y divulgaciones que requieren una oportunidad para que
el individuo manifieste su conformidad u objete, lo cual incluye la notificación
a los miembros de la familia, representantes personales u otras personas responsables
del cuidado del individuo, de la ubicación del individuo, su estado general
o muerte).
- Fines de seguridad nacional o inteligencia
en virtud de § 164.512(k)(2) (divulgaciones que no requieren consentimiento,
autorización o una oportunidad para objetar, véase el capítulo 16).
- Instituciones correccionales o agentes encargados
del cumplimiento de la ley en virtud de § 164.512(k)(5) (divulgaciones que
no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar).
- Divulgaciones de la PHI efectuadas antes de
la fecha de cumplimiento, 14 de abril de 2003.
- Divulgaciones de la PHI efectuadas para llevar
a cabo tratamientos, pagos u operaciones para cuidados de asistencia médica;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas a usted
acerca de su propia PHI;
- Divulgaciones de la PHI adicionales a una
divulgación permisible;
- Divulgaciones de la PHI efectuadas de conformidad
con su autorización escrita.
Texas Cypress Creek Hospital debe responder a
la solicitud para que se dé cuenta de las divulgaciones dentro del plazo de
60 días a partir de la fecha de la solicitud, proporcionando dicha cuenta de
divulgaciones o concediéndose a sí misma una extensión única de 30 días para
proporcionar los datos correspondientes de las divulgaciones. Entre los datos
se incluirán los siguientes:
- Fecha de cada divulgación
- Nombre y dirección, si se conocen, de la organización
o persona que recibió la información médica protegida
- Descripción breve de la información divulgada
- Declaración breve del fin de la divulgación
que le informe de manera razonable de la base para la divulgación o, en lugar
de tal declaración, una copia de la solicitud escrita para divulgación, en
los casos en que lo permita la ley.
Los primeros datos en cualquier período de 12
meses son gratis. Con posterioridad, Texas Cypress Creek Hospital se reserva
el derecho a cobrar cargos razonables por recuperación y copiado.
Usted tiene derecho a revocar su consentimiento
o autorización para utilizar o divulgar información médica de conformidad con
las instrucciones indicadas en el formulario de consentimiento o autorización,
excepto en la medida en que ya hayamos actuado sobre la base del consentimiento
o autorización.
Cómo comunicar un problema
Usted tiene derecho a presentar una queja ante
Texas Cypress Creek Hospital notificando al Responsable de cuestiones de Privacidad
, Texas Cypress Creek Hospital, 17750 Cali Drive, Houston, TX 77090. Teléfono:
281-586-7600. Texas Cypress Creek Hospital no emprenderá represalias contra
usted por el hecho de presentar una queja. Usted puede presentar así mismo una
queja ante el Secretario de Sanidad y Servicios Humanos llamando al número 1-877-696-6775,
200 Independence Ave. SW, Washington, DC 20201, si cree que se han infringido
sus derechos relativos a privacidad.
Cómo obtener más información
Si tiene preguntas y/o desearía información adicional
con respecto a la presente Notificación, puede ponerse en contacto con la persona
Responsable de cuestiones de Privacidad de Texas Cypress Creek Hospital, 7750
Cali Drive, Houston, TX 77090. Teléfono: 281-586-7600.
Al firmar a continuación solo certifica la recepción
de la Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad de Texas Cypress Creek
Hospital.
__________________________________
Nombre del paciente (escribir en letra de imprenta/molde
o a máquina) ____________________________
Firma del paciente Fecha Hora ____________________________________
Firma del representante personal autorizado Fecha Relación del representante
personal autorizado _________________________________
Firma del testigo Fecha Firma del testigo Fecha
___ El paciente se negó a firmar o es incapaz de firmar, pero se le entregó
una copia de la presente Notificación _______________________.
(Fecha y hora) El paciente se negó a firmar o era incapaz de firmar por las
siguientes razones:
_______________________________________AM PM
Firma del personal Fecha Hora
7 Formulario #097701
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