Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad

Brentwood Hospital
Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad
Fecha de efecto: 14 de abril de 2003

LA PRESENTE NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE.

Comprensión de la información relativa a sus registros médicos y de asistencia mental

Cada vez que usted visita un hospital, médico u otro proveedor de servicios de asistencia médica, el proveedor efectúa un registro de su visita. Normalmente, este registro contiene su historia médica, síntomas corrientes, resultados del examen y de las pruebas, diagnósticas, tratamiento y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, a la cual se hace referencia a menudo como su expediente médico, sirve de:

• base para la planificación de su cuidado y tratamiento.
• medio de comunicación entre los differentes profesionales de la atención médica que contribuyen a su cuidado.
• documento legal que describe el cuidado que ha recibido.
• medio a través del cual usted o un pagador tercero puede verificar que ha recibido de hecho los servicios por los que se le está facturando.
• una herramienta en educación médica.
• una fuente de información para funcionarios responsables de la sanidad pública a cargo de la mejora de la sanidad en las regiones en las que prestan servicio.
• una herramienta para evaluar la idoneidad y la calidad de los cuidados que ha recibido.
• una herramienta para la mejora de la calidad de la atención médica y para alcanzar mejores resultados para los pacientes.

La comprensión de lo que hay en sus registros médicos y de la manera en que su información médica se utiliza puede ayudarle a:

• asegurar su exactitud e integridad.
• entender quién, qué, dónde, por qué y cómo otros pueden acceder a su información médica.
• tomar decisiones informadas por lo que respecta a permitir la divulgación a otros.
• entender mejor cómo proteger su derecho a la confidencialidad.
• entender mejor los derechos relativos a información médica que se detallan más abajo.

Nuestras responsabilidades bajo el Estándar de Privacidad Federal

Se requiere que Brentwood Hospital proteja la privacidad de la información acerca de usted, llamada “información médica protegida”, o “PHI” por sus siglas en inglés. Brentwood Hospital debe proporcionarle una notificación de sus obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad con respecto a la PHI. Entre las responsabilidades de Brentwood Hospital se incluyen las siguientes:

• Mantener la privacidad de su información médica, incluida la puesta en práctica de protecciones físicas, administrativas y técnicas que resulten razonables y apropiadas para proteger la información.
• Proporcionarle la presente notificación relacionada con las obligaciones legales y prácticas en materia de privacidad de Brentwood Hospital con respecto a la PHI acerca de usted.
• Explicar cómo, cuándo y por qué Brentwood Hospital utiliza y/o divulga la PHI acerca de usted.
• Atenerse a los términos de la presente Notificación, con las modificaciones que se puedan efectuar de forma ocasional.
• Capacitar al personal de Brentwood Hospital por lo que respecta a privacidad y confidencialidad.
• Poner en práctica una política de sanciones a fin de disciplinar a aquellas personas que incumplan las políticas en materia de privacidad/confidencialidad o de Brentwood Hospital con respecto a las mismas.
• Mitigar o reducir los perjuicios de cualquier incumplimiento de las políticas relativas a privacidad/confidencialidad.

Brentwood Hospital pondrá copias de la presente Notificación a disposición de los interesados en sus instalaciones tras la solicitud oportuna. Brentwood Hospital anunciará así mismo la presente Notificación en las instalaciones, de manera que usted la pueda leer ahí, y en su sitio Web, a fin de que usted la pueda recuperar por medios electrónicos.

Brentwood Hospital se reserva el derecho a cambiar los términos de la presente Notificación y a hacer cualesquiera disposiciones nuevas efectivas para toda la PHI que mantenga. Si Brentwood Hospital llegara a cambiar la presente Notificación, Brentwood Hospital llevará a cabo con prontitud lo siguiente:

• Anunciará la Notificación revisada en sus instalaciones;
• Pondrá copias de la Notificación revisada a disposición de las personas interesadas mediante la solicitud correspondiente (ya sea en las instalaciones de Brentwood Hospital o por medio de la persona de contacto que se indique en la Notificación); y
• Anunciará la notificación revisada en su sitio Web.

Brentwood Hospital no utilizará ni divulgará su información médica sin su consentimiento o autorización, excepto según se describe en la presente Notificación o de otra manera según requiera la ley.

Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar la PHI acerca de usted sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias:

En general, se requiere, por ley, que Brentwood Hospital obtenga su consentimiento o autorización escrito antes de utilizar o divulgar su PHI que no le identifique como persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de sustancias. No obstante, hay excepciones a este requisito.

Tratamiento. Dentro de Brentwood Hospital, los empleados, estudiantes, consultores y voluntarios involucrados en su caso, tratamiento o rehabilitación pueden intercambiar la PHI según resulte necesario con el fin de llevar a cabo sus responsabilidades por lo que respecta a prestarle servicio a usted. Tras una solicitud específica, su PHI puede ser divulgada al médico o psicólogo que le haya remitido a Brentwood Hospital. Un profesional responsable en Brentwood Hospital puede divulgar su PHI, según resulte necesario, a otro médico o proveedor de servicios de asistencia médica que le proporcione servicios médicos de emergencia.

Pariente más cercano. Además, Brentwood Hospital puede divulgar el hecho de su ingreso o alta médica a su pariente más próximo si el profesional responsable determina que tal divulgación redunda en su interés. Si usted tiene un pariente próximo que se encuentra involucrado de forma considerable en su caso, tras la solicitud del mismo, Brentwood Hospital proporcionará a tal pariente próximo información relacionada con su ingreso o alta médica de Brentwood Hospital, cualquier decisión por su parte de dejar Brentwood Hospital en contra del consejo de su médico, e información relativa a referencias y citas para tratamiento tras haber sido dado de alta, después de que Brentwood Hospital le notifique que se ha solicitado dicha información.

Asociados comerciales. Brentwood Hospital puede divulgar así mismo su PHI a proveedores de servicios de soporte que hayan llevado a cabo acuerdos de Asociados comerciales con Brentwood Hospital. Brentwood Hospital proporciona algunos servicios a través de contratos con “Asociados comerciales”. Por ejemplo, Brentwood Hospital puede proporcionar ciertas pruebas de diagnóstico a través de un tercero, o puede contratar con un servicio de copias la realización de copias de registros médicos. Estas entidades constituyen Asociados comerciales de Brentwood Hospital. Cuando Brentwood Hospital celebre contratos para estos servicios, Brentwood Hospital podrá divulgar su PHI al Asociado comercial de manera que pueda llevar a cabo las funciones que Brentwood Hospital haya contratado con él y facturarle a usted o al pagador tercero los servicios prestados. A fin de proteger su PHI, Brentwood Hospital requiere que el Asociado comercial proteja de forma apropiada su información de conformidad con un acuerdo escrito.

Otros usos y divulgaciones permitidos. Además, Brentwood Hospital puede utilizar o divulgar PHI que no le identifique a usted como persona que abusa de sustancias o paciente de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:

• A un defensor interno de clientes según resulte necesario para llevar a cabo sus funciones de monitoreo y defensa;
• Para divulgar instrucciones relativas a directivas avanzadas a un médico, psicólogo u otro profesional calificado cuando tal divulgación sea necesaria para dar efecto o para proporcionar tratamiento de conformidad con las instrucciones relativas a directivas avanzadas;
• A agencias estatales o federales, cuando haya razones para creer que usted puede ser elegible para beneficios financieros a través de una agencia gubernamental, para establecer tales beneficios financieros;
• Al Estado para ciertos fines de investigación y evaluación, o para llevar a cabo actividades de investigación general o auditorías;
• Con el fin de alertar a otros de un peligro inminente para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de otra persona, o si hay probabilidades de comisión de un delito mayor o falta violenta, o para comunicarse con la agencia apropiada encargada del cumplimiento de la ley en el supuesto de que usted se escape de Brentwood Hospital;
• A un abogado, mediando su solicitud o la solicitud de la persona legalmente responsable designada por usted;
• Según lo requerido por ley –por ejemplo, cuando un tribunal ordene la divulgación o cuando se sospeche un caso de malo trato de niños o negligencia;
• Para fines de presentar una petición de confinamiento involuntario o una petición para una resolución judicial por incompetencia y el nombramiento de un tutor;
• Según requiera la legislación estatal cuando usted sea una parte acusada en un caso penal, o al tribunal o al abogado involucrado en cualquier confinamiento u otras audiencias judiciales a las que usted deba hacer frente;
• Al asesor jurídico de Brentwood Hospital o al asesor jurídico de un empleado de Brentwood Hospital, si dicha información es relevante para un litigio, las operaciones de Brentwood Hospital, o la prestación de servicios por parte de Brentwood Hospital;
• Al Departamento de Instituciones Correccionales, tras la solicitud oportuna, si el Departamento ha determinado que usted necesita tratamiento para una enfermedad mental o discapacidades en el desarrollo;
• Para divulgar PHI relacionada con enfermedades transmisibles, según se indica más abajo;
• Según resulte necesario para cumplir con la legislación estatal o federal, incluida la divulgación al Departamento de Sanidad y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) estatal o federal, según resulte necesario para una determinación de que Brentwood Hospital cumple con los estándares de privacidad a nivel federal.

REGISTROS RELATIVOS A ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS.

Si usted recibe servicios para el abuso de sustancias de Brentwood Hospital, la legislación federal requiere, en general, que Brentwood Hospital no puede divulgar la PHI que le identificaría a usted como una persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento escrito. Hay ciertas excepciones con respecto a este requisito. Brentwood Hospital puede utilizar o divulgar la PHI que le identificaría como una persona que abusa de sustancias o un paciente de servicios para el abuso de sustancias sin su consentimiento o autorización como sigue:

Dentro de Brentwood Hospital para actividades relacionadas con la provisión de servicios de diagnóstico para abuso de sustancias, tratamiento, o referencia para tratamiento; Según lo permitido por una orden de un tribunal; Un personal médico en caso de una emergencia médica; Un personal calificado para investigación, auditoría o evaluación de programas; Para cumplir con la legislación estatal que ordene que se informe de los casos sospechados de malo trato de niños o negligencia; Para comunicarse con el personal de agencias responsables del cumplimiento de la ley acerca de un delito o delito amenazado en las instalaciones de Brentwood Hospital o contra el personal de Brentwood Hospital; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Si usted tiene una de varias enfermedades transmisibles específicas (por ejemplo, tuberculosis, sífilis, o VIH/SIDA), Brentwood Hospital tratará la PHI acerca de su enfermedad como confidencial y divulgará tal PHI sin su consentimiento únicamente en circunstancias limitadas según lo permita o requiera la ley. Brentwood Hospital puede utilizar o divulgar la PHI acerca de su enfermedad sin su consentimiento o autorización como sigue:
• Un personal encargado de cuidados de asistencia médica que le proporcione cuidados médicos a usted;
• Según sea necesario para proteger la salud pública;
• Según permita una citación judicial o un mandamiento judicial;
• Directores de sanidad a nivel local o estatal, tras la solicitud oportuna;
• Según permita o requiera de otra manera la legislación que haga referencia de forma específica a la divulgación de información o registros relacionados con el VIH/SIDA.

Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar la PHI acerca de usted con su consentimiento en las siguientes circunstancias:

Tratamiento. Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o gestionar sus cuidados de asistencia médica y servicios relacionados, lo cual incluye la divulgación de su PHI a proveedores de servicios de asistencia médica fuera de Brentwood Hospital. Por ejemplo, Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar su PHI cuando se le remita a otro proveedor de servicios de asistencia médica. Brentwood Hospital puede divulgar así mismo su PHI a personas que pueden estar involucradas en sus cuidados médicos después de que usted se marche de Brentwood Hospital. Por ejemplo, si a usted se le remite a un consejero o psiquiatra para tratamiento de seguimiento, Brentwood Hospital divulgará a tal proveedor la PHI relativa a su tratamiento en Brentwood Hospital.

Pago. Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar su PHI para facturar y cobrar pagos por el tratamiento y los servicios que le sean proporcionados a usted. Por ejemplo, Brentwood Hospital puede compartir su PHI con su(s) plan(es) de asistencia médica a fin de solicitar cobertura y para obtener la aprobación de pago previa a la prestación de servicios (en situaciones que no sean de emergencia). Brentwood Hospital puede enviarle una factura a usted o a un pagador tercero, y esta factura puede incluir PHI tal como su diagnóstico, tratamiento recibido y lista de suministros utilizadas. Brentwood Hospital puede compartir así mismo parte de su PHI, según resulte necesario, con departamentos de facturación, agencias de cobro, compañías de seguros y otros proveedores de servicios de asistencia médica.

Operaciones de cuidados de asistencia médica. Brentwood Hospital puede utilizar y divulgar PHI para llevar a cabo sus actividades –es decir “operaciones de cuidados de asistencia médica”. Estas operaciones de cuidados de asistencia médica permiten Brentwood Hospital mejorar la calidad del cuidado que proporciona. Por ejemplo, los miembros del personal médico de Brentwood Hospital, su gerente de riesgos y otros miembros del equipo pueden utilizar la PHI para evaluar el cuidado y los resultados en su caso, a fin de mejorar de forma continua la calidad y la eficacia de los servicios de asistencia médica que le sean proporcionados a usted. Brentwood Hospital puede utilizar así mismo su PHI a fin de proporcionar programas de capacitación para sus empleados, resolver quejas dentro de la organización, o revisar y evaluar las aptitudes y las calificaciones de los proveedores de asistencia médica que le estén tratando.

Estándar necesario mínimo. Cuando se utilice o divulgue su PHI o cuando se solicite su PHI de otra entidad cubierta, Brentwood Hospital hará lo que resulte razonable para no utilizar, divulgar o solicitar PHI que vaya más allá de la cantidad mínima de PHI necesaria para lograr el fin buscado con respecto al uso, divulgación o solicitud, tomando en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas existentes. No obstante, el estándar mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:

Divulgaciones a un proveedor de servicios de asistencia médica para tratamiento, o solicitudes en este sentido;
• Usos o divulgaciones efectuados por usted;
• Usos o divulgaciones efectuados de conformidad con una autorización;
• Divulgaciones efectuadas al Secretario del Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos;
• Usos o divulgaciones que sean requeridos por la ley; o
• Usos o divulgaciones que sean requeridos para el cumplimiento de Brentwood Hospital con los reglamentos legales.

Sus derechos en virtud del Estándar de Privacidad Federal

Aun cuando sus registros de salud son la propiedad física del proveedor de servicios de asistencia médica que los haya completado, usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida en los mismos.

1. Usted tiene derecho a solicitar restricciones con respecto a los usos y divulgaciones de su información médica mediante el envío de una solicitud por escrito. El derecho a solicitar restricciones no se extiende a ciertos usos o divulgaciones permitidos o requeridos por ley como, por ejemplo, usos o divulgaciones para actividades de sanidad pública. En tales casos, usted no tiene derecho a solicitar restricciones. No se requiere que Brentwood Hospital acepte su solicitud de restricción. No obstante, si Brentwood Hospital manifiesta su acuerdo con respecto a una restricción, cumplirá con la restricción, a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia a usted, o la divulgación se requiera de otra manera en virtud de los reglamentos federales. 2. Usted tiene derecho a solicitar cómo y dónde Brentwood Hospital le contacte con respecto a la PHI. Por ejemplo, usted puede solicitar que Brentwood Hospital se ponga en contacto con usted en su dirección o número de teléfono en el trabajo. Su solicitud se debe enviar por escrito. Se requiere que Brentwood Hospital dé cabida a todas las solicitudes razonables. 3. Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de la presente Notificación en cualquier momento poniéndose en contacto con el Responsable de cuestiones de Privacidad de las instalaciones. Brentwood Hospital proporcionará una copia de la presente Notificación no más tarde de la fecha en que usted reciba tratamiento por primera vez en las instalaciones, excepto en situaciones de emergencia; en tal caso Brentwood Hospital le proporcionará la Notificación a usted lo antes que resulte razonablemente posible después de la situación de tratamiento de emergencia. 4. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su PHI tras el envío de una solicitud escrita. Una vez más, este derecho no es absoluto y en ciertas situaciones, Brentwood Hospital puede denegar el acceso –por ejemplo, si un profesional titulado de cuidados de asistencia médica cree que el acceso a tal información podría resultar perjudicial para su bienestar físico o mental.

Usted no tiene derecho a tener acceso a lo siguiente:

• Notas de psicoterapia. Entre estas se incluyen notas que se registran en cualquier medio por parte de un profesional de la asistencia médica mental que documenten o analicen una conversación durante una sesión de terapia privada o una sesión de terapia en grupo, conjunta o familiar y que se encuentren separadas del resto de sus registros médicos.
• Información compilada en previsión razonable de acciones o procedimientos civiles, penales o administrativos, o para uso en los mismos.
• Información Médica Protegida (PHI) que se encuentre sujeta a las Enmiendas relativas a la Mejora de los Laboratorios Clínicos de 1998 (Clinical Laboratory Improvement Amendments - “CLIA”), Código de los Estados Unidos (U.S.C.) 42, § 263a, en la medida en que la provisión de acceso a la persona en cuestión estaría prohibida por la ley.
• Información obtenida de alguien que no sea un proveedor de servicios de asistencia médica bajo la promesa de confidencialidad, y en el caso en que sería razonablemente probable que el acceso solicitado revelara la fuente de la información.
• En otras situaciones, el proveedor puede denegarle acceso, pero si lo hace, el proveedor debe brindarle una oportunidad para que la denegación sea revisada por otro profesional titulado dentro del plazo de 60 días a partir de la fecha de denegación. Entre los fundamentos válidos para proceder a una revisión se incluyen los siguientes:
• El profesional titulado de asistencia médica ha determinado, en el ejercicio de su criterio profesional, que es razonablemente probable que el acceso pudiera poner en peligro la vida o la seguridad física del individuo o de otra persona.
• La Información Médica Protegida hace referencia a otra persona (aparte de a un proveedor de servicios de asistencia médica) y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable que tal acceso cause un perjuicio sustancial a otra persona.
• La solicitud es efectuada por el representante personal del individuo y un proveedor titulado de servicios de asistencia médica, en el ejercicio de su criterio profesional, ha determinado que es razonablemente probable que el hecho de proporcionar acceso a tal representante personal causaría un perjuicio sustancial al individuo o a otra persona.

Si Brentwood Hospital le deniega el acceso a su PHI, Brentwood Hospital le explicará por qué y cuáles son sus derechos, lo cual incluye cómo solicitar una revisión. Si Brentwood Hospital le concede acceso a su PHI, Brentwood Hospital le proporcionará instrucciones acerca de cualquier paso adicionale, si resultan necesarios, para que usted tenga acceso a la información. Brentwood Hospital se reserva el derecho de cobrar un cargo razonable por hacer copias de la PHI solicitada.

Usted tiene derecho a solicitar por escrito una enmienda de su PHI. Brentwood Hospital puede denegar su solicitud si:

• Brentwood Hospital no creó el registro, a menos que usted proporcione una base razonable para creer que la parte que originó tal PHI ha dejado de estar disponible para actuar con respecto a la enmienda solicitada.
• Los registros no se encuentran disponibles para que acceda a ellos, tal y como se ha tratado en el número 4 más arriba.
• El registro es preciso y completo.
• La PHI que constituye el objeto de su solicitud no es mantenida por o para Brentwood Hospital.

Si Brentwood Hospital deniega su solicitud de enmienda, Brentwood Hospital le notificará la razón y cómo puede presentar una declaración escrita manifestando su disconformidad con la denegación (que puede ser rebatida por Brentwood Hospital) y cómo puede hacer valer una queja ante Brentwood Hospital acerca de la denegación.

Si Brentwood Hospital concede la solicitud, Brentwood Hospital efectuará la corrección y distribuirá la corrección entre aquellos que necesiten y aquellos que usted identifique a Brentwood Hospital, indicando que quiere que reciban la información corregida.

Usted tiene derecho a que se le proporcione una relación detallada de ciertas divulgaciones por parte de Brentwood Hospital con respecto a su PHI durante los seis años previos a la fecha de su solicitud. No obstante, Brentwood Hospital no necesita dar cuenta de:

• Divulgaciones a personas involucradas en el cuidado del individuo en cuestión o divulgaciones para otros fines de notificación, tal y como se estipula en § 164.510 de las Reglas de Privacidad de HIPAA (HIPAA Privacy Rules) (usos y divulgaciones que requieren una oportunidad para que el individuo manifieste su conformidad u objete, lo cual incluye la notificación a los miembros de la familia, representantes personales u otras personas responsables del cuidado del individuo, de la ubicación del individuo, su estado general o muerte).
• Fines de seguridad nacional o inteligencia en virtud de § 164.512(k)(2) (divulgaciones que no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar, véase el capítulo 16).
• Instituciones correccionales o agentes encargados del cumplimiento de la ley en virtud de § 164.512(k)(5) (divulgaciones que no requieren consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar).
• Divulgaciones de la PHI efectuadas antes de la fecha de cumplimiento, 14 de abril de 2003.
• Divulgaciones de la PHI efectuadas para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones para cuidados de asistencia médica;
• Divulgaciones de la PHI efectuadas a usted acerca de su propia PHI;
• Divulgaciones de la PHI adicionales a una divulgación permisible;
• Divulgaciones de la PHI efectuadas de conformidad con su autorización escrita.

Brentwood Hospital debe responder a la solicitud para que se dé cuenta de las divulgaciones dentro del plazo de 60 días a partir de la fecha de la solicitud, proporcionando dicha cuenta de divulgaciones o concediéndose a sí misma una extensión única de 30 días para proporcionar los datos correspondientes de las divulgaciones. Entre los datos se incluirán los siguientes:

• Fecha de cada divulgación
• Nombre y dirección, si se conocen, de la organización o persona que recibió la información médica protegida
• Descripción breve de la información divulgada
• Declaración breve del fin de la divulgación que le informe de manera razonable de la base para la divulgación o, en lugar de tal declaración, una copia de la solicitud escrita para divulgación, en los casos en que lo permita la ley.

Los primeros datos en cualquier período de 12 meses son gratis. Con posterioridad, Brentwood Hospital se reserva el derecho a cobrar cargos razonables por recuperación y copiado.

Usted tiene derecho a revocar su consentimiento o autorización para utilizar o divulgar información médica de conformidad con las instrucciones indicadas en el formulario de consentimiento o autorización, excepto en la medida en que ya hayamos actuado sobre la base del consentimiento o autorización.

Cómo comunicar un problema

Usted tiene derecho a presentar una queja ante Brentwood Hospital notificando al Responsable de cuestiones de Privacidad, Brentwood Hospital, 1006 Highland Avenue, Shreveport, LA 71101. Teléfono: (318) 678-7500. Brentwood Hospital no emprenderá represalias contra usted por el hecho de presentar una queja. Usted puede presentar así mismo una queja ante el Secretario de Sanidad y Servicios Humanos llamando al número 1-877-696-6775, 200 Independence Ave. SW, Washington, DC 20201, si cree que se han infringido sus derechos relativos a privacidad.

Cómo obtener más información

Si tiene preguntas y/o desearía información adicional con respecto a la presente Notificación, puede ponerse en contacto con la persona Responsable de cuestiones de Privacidad de Brentwood Hospital, 1006 Highland Avenue, Shreveport, LA 71101. Teléfono: (318) 678-7500.

Al firmar a continuación solo certifica la recepción de la Notificación sobre Prácticas relativas a Privacidad de Brentwood Hospital.

Nombre del paciente (escribir en letra de imprenta/molde o a máquina) ____________________________
Firma del paciente Fecha Hora ____________________________________
Firma del representante personal autorizado Fecha Relación del representante personal autorizado _________________________________
Firma del testigo Fecha Firma del testigo Fecha
___ El paciente se negó a firmar o es incapaz de firmar, pero se le entregó una copia de la presente Notificación _______________________.
(Fecha y hora) El paciente se negó a firmar o era incapaz de firmar por las siguientes razones:
_______________________________________AM PM
Firma del personal Fecha Hora
7 Formulario #097701